Травматическое повреждение печени — довольно частое явление, которое наблюдается в среднем у одного из 1300 пациентов. Что касается людей, пострадавших в результате аварий или преступлений, то здесь частота данного повреждения составляет 21–28%. Из них 46–70% приходится на открытые колото-резаные ранения, 4–8% — на огнестрельные и 26–51% — на закрытые повреждения. Статистика вскрытия погибших в результате чрезвычайных происшествий выявила разрыв органа у 22%. На долю транспортного и бытового травматизма приходится 78–87% случаев, промышленные травмы занимают 13–22%, а вероятность самопроизвольного разрыва на фоне протекающей патологии составляет всего 0,9–1,5%.
Содержание
Классификация разрывов
Существует около десятка классификаций травм печени. Хирурги пользуются разными: по Литвиновой, по Николаеву. Однако проще всего выделить закрытые и открытые повреждения, а степень их тяжести оценивать по МКБ-10:
| Степень | Рана | Кровоизлияние |
|---|---|---|
| I | глубиной до 1 см | под капсулу органа (максимум 10 см в диаметре) |
| II | глубиной до 3 см и длиной до 10 см | в паренхиму (занимает 10–50% органа) + кровотечения |
| III | глубиной больше 3 см и длиной больше 10 см | в паренхиму (множественные) + кровотечения |
| IV | разрушение 1 доли печени на 25–50% | массивное кровотечение |
| V | разрушение 1 доли печени на 50–100% | |
| VI | разрушение обеих долей печени |
Такая классификация удобна при оценке открытых повреждений, а при закрытых опираются на степень целостности органа:
- I (капсула не нарушена) — ушибы с мелкоточечными кровоизлияниями и гематомами; наличие центральных разрывов — это преддверие второй стадии;
- II (капсула нарушена) — изолированные и истинные разрывы паренхимы и внепеченочных протоков;
- III — надрывы и отрывы связок и печени;
- IV — разрыв печени и печеночных вен.
Чаще всего травмы печени наблюдаются у людей в возрасте 29–31 год, причем мужчины страдают в 4 раза чаще, в немалой степени по причине драк (58%). А у женщин повреждения возникают преимущественно в результате ДТП (65%).
Закрытые повреждения (трещины и размозжения)
Закрытые повреждения происходят реже открытых, причем локализация травмы и риск смертности зависит от самого удара по печени:
- прямой удар по печени — нижняя поверхность органа, а верхняя зачастую едва задета;
- противоудар и сдавление — преимущественно верхняя поверхность;
- падение — отрыв печени и повреждение связочного аппарата.
При закрытых травмах повреждение по всей толщине органа происходит редко. Однако вероятность летального исхода равна 8–23%. Такой разброс обусловлен индивидуальным течением болезни и наличием сопутствующих повреждений. По статистике, в 55,8% случаев наблюдаются изолированные травмы, а в 44,2% — сочетанные. Риск смертности также зависит от того, какие органы были повреждены вместе с печенью, например, в результате ДТП:
| Печень + | Доставлены в больницу | Погибли через несколько часов | Погибли сразу |
|---|---|---|---|
| органы груди и скелет | 15% | 9% | 76% |
| таз и конечности | 15% | 14% | 71% |
| позвоночник и голова | 14% | 4% | 82% |
| органы живота | 20% | 21% | 59% |
Риск осложнений и смерти при повреждении правой доли печени составляет 78%, а левой — 22%. Главные причины летального исхода: кровотечение (48%), инфекции и осложнения (36%) и перитонит (16%) — воспаление листков брюшной полости.
Симптомы закрытой травмы печени
Тяжелое прогрессирующее состояние начинается сразу после удара в печень, сочетая признаки внутреннего кровоизлияния и болевого шока:
- учащение пульса до 120–140 уд./мин. — чем быстрее нарастает пульс, тем выше риск летального исхода;
- бледность кожи, озноб, потеря сознания;
- отсутствие реакции на свет или звук;
- тахикардия и нарушение дыхания;
- снижение АД;
- усиление боли под крайним правым ребром, возможно с переходом на правое плечо;
- болезненная пальпация.
Шок отмечается у 40% поступивших пациентов. Причем он разделяется на 3 стадии: АД в норме (I), АД ниже 80 мм рт. ст., однако после переливания крови нормализуется (II), АД низкое и не восстанавливается даже при неотложной помощи со стороны врачей. Последняя степень шока характерна для случаев, когда вместе с печенью повреждены крупные сосуды и наблюдается сильное кровотечение. Необходима срочная лапаротомия и тампонирование.
Если наряду с болями в печени появляется ощутимая боль в животе, значит, совместно травмирован желчный пузырь.
Консервативное лечение назначается редко, если кровопотери минимальны и не увеличиваются. В 99% случаев требуется оперативное вмешательство, при котором вскрывается брюшная полость и зашиваются разрывы в печени. Размозженные участки подвергаются резекции. Во время процедуры необходимо капельное переливание крови и тампонирование для остановки кровотечения. После зашивания удаляется кровь из брюшной полости, вводится новокаин и антибиотики, а затем зашивается внешний разрез.
При относительно легком ударе в печень и отсутствии сильного кровотечения симптоматика может проявиться лишь на 8–15 день, когда развивается подкапсулярная гематома. В результате происходит вторичный разрыв органа с кровоизлиянием в брюшную полость.
Удар рулевым колесом при ДТП часто приводит к размозжению всей печени. В 45% случаев оно сопровождается травмой селезенки.
Открытые повреждения (глубокие раны)
Если при закрытых травмах печени орган рвется, то при открытых часто сохраняется его внешняя гладкость. Однако рана кровоточит гораздо сильнее, что особенно тяжело проявляется при повреждении нижней части печени. Клиническая картина осложнена, если попутно задеты другие органы (желудок, легкие, ободочная кишка). Поскольку кровь может изливаться не только в брюшную полость, но также в грудную клетку, шок проявляется сильнее.
У пациентов с признаками шока вероятность смерти доходит до 34%.
Клиническая картина аналогична той, которая наблюдается при закрытых повреждениях, однако при множественных травмах могут наслаиваться симптомы от других органов. Причем операция проводится сразу, как только пациента доставляют в больницу, даже если он находится в состоянии шока. Особое значение хирурги уделяют обработке места повреждения с целью удаления нежизнеспособных тканевых структур паренхимы и инородных тел (при огнестрельных ранениях).
Диагностика
Постановка правильного диагноза затруднена, если пациент попадает в больницу в бессознательном состоянии или с явными признаками шока. Наличие в анамнезе хронических заболеваний печени также усложняет диагностику и лечение. Сейчас активно применяются такие методы обследования:
- анализы крови и печеночные пробы — дают информацию о системных нарушениях, вызванных травмой печени;
- рентген, МРТ, КТ — позволяют оценить длину и глубину раны, объем скопившейся крови и определить наличие гематом;
- лапароскопия — это разрез в брюшной полости, который показывает повреждение и затем плавно перетекает в операцию;
- пункция живота — позволяет точно установить диагноз у 98% больных. Этот метод сократил число врачебных ошибок в 6 раз;
- игольчатый парацентез — применяется при закрытых повреждениях, когда больной находится в состоянии шока или комы. Точность диагноза на основе данного исследования составляет 85–90%.
Послеоперационный период
Сразу после операции пациенту дают наркотические обезболивающие и коллоидные растворы (порциями по 200–250 мл) для быстрого восполнения потерянной крови. Далее показано введение электролитов. При большой кровопотере и шоке необходимо переливание донорской крови: 27% от объема инфузионной терапии при I стадии шока, 36% — при II и 42% — при III. Использование большого количества донорской крови запрещено из-за риска осложнений в виде сывороточного гепатита (5%). Кроме этого, ее биохимические свойства значительно хуже, поскольку снижается ее кислотность и накапливается кальций. Отмечено, что эритроциты крови, которая хранилась всего 3 дня, способны отдавать тканям лишь половину поглощенного кислорода.
Больным после операции целесообразнее вводить не цельную донорскую кровь, а ее компоненты, в частности, эритроцитарную массу.
Осложнения
Послеоперационные осложнения наблюдаются в 25–40% случаев, чаще всего по причине инфекции. Появление внутреннего кровотечения обычно связывают с неадекватным оперативным вмешательством. Также возможно формирование желчного свища и поддиафрагмального абсцесса. Серьезным основанием для развития печеночно-почечной недостаточности является секвестрация органа. Это когда в ходе операции не была вырезана вся нежизнеспособная ткань и после зашивания она начала мертветь. В дальнейшем эта ткань отторгается, а на ее месте возникает полость, которая может заполниться кровью — такое осложнение называется гемобилией.
Секвестрация наблюдается на 7–14 день после операции и сопровождается сильной интоксикацией: лихорадка (39°С), озноб и усиление боли в области печени. Риск летального исхода повышается на 30%, и необходима повторная операция. Именно поэтому при первичном хирургическом вмешательстве врачи настаивают на полной резекции нежизнеспособной ткани, так как даже ее сшивание не предотвращает последующий некроз.
HELLP-разрыв
Риск спонтанного разрыва печени у людей, страдающих тяжелыми патологиями (малярия, тиф, сифилис, первичная карцинома и др.), составляет 8%. HELLP-синдром у беременных возникает редко — с 1844 года было диагностировано всего 120 случаев, причем разрыв происходил во II или III триместре либо после родов. Однако, учитывая, что в этот период было немало войн, да и статистика велась только по цивилизованным странам, доверять ей трудно. Тем не менее, последние данные также говорят о единичных случаях спонтанного разрыва печени у беременных. Смертность при этой патологии высока: до 75% для матери и 8–37% для новорожденных детей.
В группе риска находятся женщины старше 25 лет, которые неоднократно рожали, вынашивали двойню или имели патологию печени. Гораздо чаще болезнь проявляется на сроке больше 35 недель, причем начинается остро: рвота и боли в правом подреберье (у 86% пациенток), а также выраженные отеки, недомогание и головные боли (67%).
Существует несколько версий касательно этиологии HELLP-разрыва, в частности, аутоиммунная агрессия, иммуносупрессия и тромбоз сосудов печени. Однако в последнее время ученые говорят, что это, скорее, следствия болезни, а причина кроется в генетических аномалиях. Выявить патологию позволяет УЗИ, КТ и ангиография, причем единственным лечением служит прерывание беременности на любом сроке. В третьем триместре может быть назначено кесарево сечение, в результате которого есть шансы сохранить жизнь матери и ребенка.