Удаление желчного пузыря

В организме человека нет лишних органов. Функция желчного пузыря — служить дозирующим запасником для желчи, в котором она собирается в нужном объеме, дозревает и становится способна участвовать в правильном переваривании жиров, связывании токсинов и дезинфекции кишечника. Медицина давно признала ценность этого органа для здоровья, перестав считать его рудиментом. Даже калькулезный холецистит исключен из списка абсолютных показаний к удалению желчного пузыря, поскольку появилась возможность медикаментозного лечения камней методом растворения.

Причины холецистэктомии

Но несмотря на успехи современной фармацевтики, ситуации, в которых оперативное лечение является единственным выходом при болезнях желчного пузыря, пока не редкость. Когда и почему стоит предпочесть операцию?

Наиболее распространенная причина удаления желчного пузыря — желчнокаменная болезнь и ее осложнения. Наличие крупных или множества мелких конкрементов при заполнении полости органа более чем на треть может спровоцировать выключение пузыря из деятельности общей билиарной системы, привести к развитию гнойного воспаления, некрозу тканей или перитонита. Подобное развитие заболевания представляет собой прямое показание к холецистэктомии.

Острый или хронический холецистит, причиняющий массу проблем и доставляющий немалые мучения — еще одна причина. Пищеварительный процесс при этом заболевании неизбежно страдает. Желчному пузырю для сохранения функций требуется постоянная медикаментозная поддержка. В итоге, больной приходит  к вопросу: зачем все это терпеть? Лечащий врач в такой ситуации также предлагает пациенту решить проблему хирургическим путем.

Причиной удаления желчного пузыря могут быть онкологические заболевания органа, полипозные образования или врожденная патология — порок анатомического строения, слишком слабые стенки.

Еще одним показанием к удалению желчного пузыря является отложение не поддающихся растворению солей кальция в его полости.

Наконец, больной может принять самостоятельное решение об удалении желчного пузыря, если чувствует бесполезность терапевтических методов лечения, опасается осложнений, длительно страдает от дискомфорта и болей.

Оперативный путь радикально решает ряд проблем, неподвластных консервативной терапии, избавляет организм от постоянной угрозы — крупного очага инфекции. К моменту проведения операции в большинстве случаев другие методы лечения уже испробованы и не дали положительных результатов.

В части случаев билиарная система привыкает функционировать без участия больного желчного пузыря, следовательно, операция не вносит кардинальных изменений в ее работу.

Предоперационная подготовка

Как любая операция, удаление желчного пузыря требует проведения предварительного обследования — лабораторного и инструментального.

Ультразвуковое исследование, МРТ помогают изучить состояние больного органа и протоков, печени, поджелудочной железы, окружающих тканей, наличие и расположение конкрементов, вероятные рубцы и спайки, воспалительные явления, определить сложности, которые могут возникнуть в ходе операции. В некоторых случаях проводится компьютерная томография, позволяющая подробно рассмотреть пространство вокруг желчного пузыря.

С целью выявления патологий легочной и сердечно-сосудистой систем и возможных противопоказаний к операции из-за вероятных осложнений назначаются ЭКГ и флюорографическое обследование.

Для выявления возможных кишечных заболеваний по показаниям назначается колоноскопия.

Также актуальны лабораторные анализы крови на содержание билирубина и печеночные пробы, уточняющие состояние печени, анализы на выявление возможных инфекций: ВИЧ, сифилиса, вирусных гепатитов.

За несколько дней до предполагаемой операции больного сажают на легкую диету — исключаются продукты, повышающие брожение и газообразование в кишечнике, тяжелые и жирные блюда. Одновременно приостанавливается прием лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови. За 12 часов перед вмешательством прекращается прием пищи. Наутро проводят очищающие кишечник процедуры — ставится клизма. Пациент принимает ванну или душ с антибактериальными моющими средствами.

В некоторых случаях проведение хирургической операции может быть опасно из-за наличия противопоказаний: тяжелых форм сахарного диабета, непереносимости наркоза, ослабленного физического состояния.

Окончательное решение принимается исходя из соотношения факторов риска — операция проводится, если отказ от нее прямо угрожает жизни пациента.

Виды операций

При удалении желчного пузыря основные используемые виды операций следующие:

• открытая полостная холецистэктомия, или лапаротомия;
• лапароскопия.

Все виды операций выполняются под общим наркозом, имеют свои преимущества и недостатки.

Лапаротомия

Опыт проведения открытой операции наработан десятилетиями, широко применяется этот вид холецистэктомии до сих пор. Без нее не обойтись, если желчный пузырь забит камнями, присутствуют признаки гнойного поражения окружающих органов и тканей, есть опасность прободения стенок пузыря, имеются противопоказания к лапароскопии.

Кроме того, открытым способом желчный пузырь удаляется при отсутствии в клинике необходимого оборудования для проведения лапароскопических операций. В случае возникновения непредвиденных обстоятельств открытым способом завершается лапароскопия.

Непосредственный ход открытой холецистэктомии:

• после начала действия наркоза и антисептической обработки на брюшной стенке скальпелем делается срединный или боковой надрез длиной около 14–25 см. Хирург имеет возможность осмотреть и исследовать состояние желчных протоков и окружающих тканей;
• производится перевязка или наложение клипс на пузырный проток и кровеносные сосуды;
• выполняется отсечение и удаление желчного пузыря, части пораженных протоков;
• обрабатываются околопузырные ткани, дренируются желчные протоки;
• вводится катетер для сбора жидкости;
• ушивается операционное отверстие.

Недостатки операции по удалению желчного пузыря из открытого доступа: длительный период восстановления, опасность расхождения или нагноения швов, вероятность повреждения кишечника, других органов или крупных сосудов, что впоследствии может отразиться на их работе, занесение инфекций. Процент осложнений после открытой холецистэктомии тоже достаточно высок.

Важным недостатком является эстетический — мало кого украшает заметный послеоперационный рубец на торсе.

Несколько часов после окончания операции необходимо лежать в постели, нельзя принимать пищу и пить. В первые сутки, в зависимости от того, как больной перенес наркоз, вероятно плохое самочувствие вплоть до обморочного состояния, головные боли, тошнота, слабость. Этому сопутствуют боли в области постоперационной раны.

Через сутки после того, как был удален желчный пузырь, из швов извлекают дренирующий катетер, можно садиться в постели, на следующий день — пытаться вставать и ходить по палате. Болевой синдром купируется с помощью анальгетиков и спазмолитиков.

Разрешенная пища в первые дни — слизистые супы, полужидкие каши, блюда из полностью протертых пюрированных продуктов. Впоследствии назначается диетическое питание, так называемый «печеночный стол», полностью исключающий жареные блюда, жирные продукты, копчености, маринады, все острое, соленое и кислое. Нарушение пищеварения корректируется приемом ферментативных препаратов.

При отсутствии воспалений швы удаляют спустя неделю после того, как удалили желчный пузырь, на пятнадцатый день можно покинуть стационар.

Восстановление физического состояния занимает несколько месяцев. В это время нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом или тяжелой работой. Пока послеоперационный рубец не сформируется полностью, запрещены резкие движения, бег, прыжки, наклоны.

Малоинвазивная лапаротомия

В поисках уменьшения нежелательных последствий операции медиками был разработан малоинвазивный способ удаления желчного пузыря.

Все этапы операции те же, что и при традиционном вмешательстве, за исключением одного — разрез тканей брюшной стенки делается намного короче — около 4 см, под правой реберной дугой. Такой компромисс позволяет качественно выполнить операцию, если имеются противопоказания к проведению лапароскопии. Например, невозможность применения углекислого газа из-за выраженных спаек или сильного воспаления. Применяют малоинвазивное вмешательство при различных пороках строения пузыря, не позволяющего удалить его лапароскопически, обеспечив должную безопасность.

Обзор из малого доступа открывается достаточный для работы по удалению желчного пузыря, кроме того, есть возможность оценить состояние близлежащих органов. После операции, благодаря небольшой травматичности, физическое восстановление происходит быстрее. На восьмой день после хирургического вмешательства пациент может покинуть стационар.

Малоинвазивный метод удаления желчного пузыря приближен к лапароскопии и способен стать ее альтернативой при отсутствии в клинике необходимого оборудования.

Лапароскопия

Эта операция по праву заслужила название золотого стандарта хирургического лечения. Основные ее достоинства: небольшая травматичность, малозаметные косметические недостатки, оставляемые после вмешательства, практически незаметные внешне рубцы, небольшой риск послеоперационных осложнений, короткий восстановительный период.

Все эти преимущества играют решающую роль при выборе способа удаления желчного пузыря пациентом, которому психологически легче преодолеть страх и решиться на хирургическое вмешательство, осознавая, что сильно резать его не будут. Благоприятный исход операции предполагает выписку из больницы на четвертый день и последующую реабилитацию в домашних условиях.

Лапароскопия включает несколько этапов:

• выполнение 4-х проколов в стенке живота;
• введение внутрь полости троакаров — специальных трубок, через которые размещают инструменты и лапароскоп — миниатюрную видеокамеру, фиксирующую все происходящее;
• наполнение брюшной полости углекислым газом для создания операционного пространства;
• непосредственные хирургические действия по зажиму протоков, отсечению желчного пузыря и извлечению его наружу. Манипуляции выполняются инструментально, риск занесения внутрь инфекции минимален;
• дренажную трубку после лапароскопии устанавливают, если есть опасность скопления экссудата;
• проколы заклеиваются медицинским пластырем, надрезы зашиваются.

При успешном выполнении вся операция по удалению желчного пузыря занимает около часа. Все действия отображаются на мониторе компьютера и контролируются хирургом и ассистентами.

Некоторые клиники предлагают пациентам проведение так называемой косметической лапароскопии — операции с применением ювелирно тонкого инструментария, почти не оставляющего следов внутреннего вмешательства, либо транслюминальной операции, с введением видеокамеры и манипуляторов через единственный прокол около пупка. Удаление желчного пузыря при этом осуществляется через прямую кишку.

Приоритет же имеет не косметическая сторона операции, а ее результативность.

Противопоказания к проведению лапароскопии:

• проблемы с сердечно-сосудистой системой, венозная, легочная недостаточность, при которых запрещено использование углекислого газа;
• обширный воспалительный процесс или признаки перитонита;
• беременность.

Наличие крупных камней в желчном пузыре является препятствием для лапароскопии, но вполне устранимым. Большие конкременты предварительно разрушаются посредством ударно-волнового метода. Если нет других противопоказаний, позже проводится лапароскопия.

Восстановление трудоспособности после лапароскопии происходит через 3 недели. Несмотря на то, что операция переносится большинством больных довольно хорошо, необходимо соблюдать те же ограничения, что после открытой холецистэктомии — избегать физического напряжения, беречь область брюшной полости от травм, грубых толчков, не делать резких движений.

После удаления желчного пузыря в организме происходят изменения, связанные с отсутствием вместилища для хранения желчи. Человек испытывает симптомы постхолецистэктомического синдрома — спазмы, болевые ощущения, диспепсию. Чтобы снизить их проявления, необходимо не отступать от диетических требований, принимать ферменты и спазмолитики, много двигаться.