Рак желчного пузыря составляет 20% всех онкозаболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), причем у большинства пациентов он является следствием длительного протекания желчнокаменной болезни (ЖКБ). По статистике, развитие доброкачественных образований в желчном пузыре (ЖП) встречается гораздо чаще, а патологические опухоли наблюдаются у 0,5–4% пациентов вследствие затяжной ЖКБ.
Содержание
Факторы риска
В основной группе риска находятся женщины старше 60 лет, неоднократно рожавшие и страдающие лишним весом. Среди них риск заболеваемости выше в 2–5 раз, чем среди мужчин. Считается, что процесс прогрессирования тяжелой дисплазии и перерождения ее в рак желчного пузыря происходит в течение 15 лет. Однако болезнь может развиваться быстрее при наличии таких факторов риска:
- лишний вес — нарушение обмена веществ и существенное преобладание углеводов над клетчаткой в ежедневном рационе значительно повышает риск рака желчного пузыря;
- наследственность — для 13,6% пациентов характерно наличие в семейном анамнезе онкологии органов ЖКТ;
- вредная работа — отмечен повышенный риск развития опухолей гепатобилиарной системы среди работников химической и металлургической промышленности из-за вдыхания паров нитрозаминов и других ядов;
- инфекции органов пищеварительного тракта — хронические бактериальные инвазии повышают риск развития рака желчного пузыря в несколько раз, например, брюшной тиф — в 6 раз;
- патологические новообразования — возникающие доброкачественные опухоли желчного пузыря могут самоликвидироваться, если человек придерживается рекомендаций врача, а могут перерождаться в рак;
- вредные привычки — алкоголь нарушает процесс выработки желчи печенью, что ведет к ЖКБ, а никотин и табачные смолы оказывают мутагенный эффект на клетки гепатобилиарной системы, способствуя их перерождению.
Наличие камней в желчном пузыре не является предвестником рака, так как он может возникнуть и при отсутствии конкрементов. Статистика говорит лишь о том, что у 3 из 4 людей, больных раком ЖП, имеются камни.
После диагностирования ЖКБ возникает вопрос лечения: консервативное или хирургическое? Если в полом органе были обнаружены мелкие холестериновые образования, то можно обойтись медикаментозным лечением. Кальциевые отложения представляют большую опасность, поскольку их трудно «растворить» препаратами и вывести из организма. Кроме того, кальций начинает откладываться в прослойках между мышечными, серозными и слизистыми слоями стенки ЖП, где чаще всего и начинает образовываться опухоль желчного пузыря.
Резекцию полого органа медики советуют проводить пациентам с полипами, размер которых составляет больше 10 мм, так как они нередко перерождаются в онкологию. Наличие кисты в общем желчном протоке также является тревожным признаком, поскольку в ней могут содержаться области предопухолевых изменений. В случае увеличения кисты показана резекция органа для профилактики онкологии.
В США, где фастфуд является повседневной пищей для большей части населения, рак желчного пузыря регистрируется втрое чаще, чем в других странах. Это наводит на мысль о весомой роли неправильного питания, как патогенного фактора развития онкологии органов ЖКТ.
Симптомы и стадии
Три четверти пациентов с раком желчного пузыря — это люди старше 70 лет, поскольку болезнь диагностируется чаще всего на запущенной стадии. Это обусловлено отсутствием нервных рецепторов в полом органе и, как следствие, его «молчаливостью».
Первые проявления болезни неспецифичны: общая слабость и быстрая утомляемость, периодическая, едва заметная тупая боль в области печени. Такие признаки можно легко списать на стресс, усталость и переедание. По мере прогрессирования заболевания человек начинает чувствовать себя хуже, и основу клинической картины составляют признаки острого холецистита: вздутие, тошнота, рвота, боль в правом боку, резкое похудение и желтуха. У пожилых людей типичным признаком рака желчного пузыря является такой клинический дуэт, как стойкая тупая боль и субфебрильная температура.
При опухолях желчных протоков желтуха наблюдается у 96–100% пациентов, а при онкологии ЖП этот симптом проявляется только у 57% больных.
Медики по-разному классифицируют болезнь: по морфологическим изменениям, по размеру и структуре онкообразования, по специфике результатов гистологических исследований и др. Но основным является разделение по преобладающему клиническому синдрому и по стадиям прогрессирования патологии. В первом случае выделяют такие формы: «опухолевая», диспепсическая, желтушная, септическая и метастазная или «немая».
Во втором случае всех пациентов разделяют на две большие группы: локализованный рак (стадия I) и нелокализованный (II–IV). Уже на второй стадии опухоль прорастает сквозь стенку желчного пузыря в протоки, из-за чего одной резекции органа становится недостаточно для эффективного лечения. Поэтому применяются другие методы: химиотерапия, радиооблучение, перекрытие кровеносных сосудов, «питающих» опухоль, и др. Однако в данной группе есть исключение — это пациенты, у которых онкопроцесс развивается только по лимфоузлам. В этом случае хирургическая операция не вызывает серьезных трудностей.
Стадии патологического процесса характеризуются такими структурными изменениями:
| Стадия | Изменения | |
|---|---|---|
| 0 | – | наличие аномальных клеток в прослойках стенки ЖП; |
| I | A | сформировавшаяся опухоль прорастает сквозь слизистый слой; |
| B | опухоль прорастает сквозь мышечный слой; | |
| II | A | распространение опухоли на брюшину, покрывающую ЖП, и соединительные ткани соседних органов; |
| B | распространение опухоли на близлежащие лимфатические узлы и мышечные слои соседних органов; | |
| III | A | переход опухоли к соседнему органу через висцеральную брюшину; |
| B | поражение кровеносных сосудов и лимфатических узлов ближайших органов; | |
| IV | A | распространение опухоли на главную артерию соседнего органа; |
| B | распространение опухоли на лимфатические узлы вдоль крупных артерий. |
Прогрессирование онкологии
Желчнокаменная болезнь может десятки лет быть предвестником рака, не запуская при этом механизм роста опухоли желчного пузыря. Если же аномальные клетки появились, то они начинают распространяться очень быстро, проходя такие пути генерализации:
- Прямое поражение тканей печени (встречается у 58–91% пациентов) — в этом случае еще возможно операбельное лечение с удалением IV и V сегмента печени.
- Метастазирование (гематогенное и лимфогенное) — такое поражение наблюдается у 68% умерших от рака ЖП при аутопсии. Метастазы обнаруживаются у 94% пациентов с бессимптомным протеканием онкологии. Чаще всего они поражают печень (50–85%), а на втором месте находятся легкие (5–34%), поэтому при раке ЖП необходимо сделать рентген грудной клетки для выявления метастазов.
- Перитонеальное метастазирование — обнаружение аномальных клеток в брюшине происходит в 60% случаев.
Диагностика
При современном медицинском оборудовании УЗИ перестало быть главным инструментальным средством исследования внутренних органов. Его чувствительность к выявлению рака желчного пузыря составляет всего 29%, а диагностическая точность — 62%. Поэтому оно скорее является помощником для более точной диагностики. Например, контрастное и эндоскопическое УЗИ позволяет дифференцировать злокачественные опухоли от доброкачественных с точностью 89%, а интраоперационное УЗИ дает на 100% точные данные о характере и стадии онкологии ЖП.
Поскольку ультразвуковая диагностика остается самой доступной в финансовом плане, именно с нее начинается обследование большинства пациентов. Если была выявлена нерезектабельная опухоль, то врач составляет терапевтическую схему на основе результатов инструментальных и лабораторных исследований. При выявлении рака желчного пузыря на ранней стадии или неточности полученных данных проводится КТ или МРТ для более четкой визуализации структурных изменений в органе. Но исследование структуры опухоли на микроуровне проводится посредством биопсии. Наряду с инструментальным обследованием назначаются лабораторные анализы для определения качества функционирования работы печени и выявления раковых маркеров.
Лечение
Основной терапией рака желчного пузыря остается резекция опухоли, подразумевающая удаление полого органа, а также части печени и мочевыводящих путей, если на них распространилось онкообразование. При локализованном раке выживаемость довольно высокая (70–80%), но у каждого второго пациента в течение года наступает рецидив с распространением аномальных клеток на желчевыводящие пути и соседние органы ЖКТ, чаще всего печень, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Если локализация опухоли не ограничивается желчным пузырем, то выживаемость после операции в течение года составляет не более 20%.
В качестве дополнительной терапии, позволяющей отсрочить проведение операции до стабилизации состояния больного и уменьшения тяжести проявления симптомов рака желчного пузыря, назначается химиотерапия. Она повышает выживаемость пациента на 6–9 месяцев, но не может разрушить все аномальные клетки. Криодеструкция также оказывается малоэффективной. И поскольку лечения онкологии ЖП пока нет, наилучшим средством остается профилактика холецистита, ЖКБ, а, следовательно, и рака.
Прогноз
Среднестатистически при раке желчного пузыря смертность составляет 19,6%, но реальная цифра гораздо выше. Из-за невозможности ранней диагностики 70% пациентов умирают в ближайшие два года после установления диагноза и проведения операции из-за рецидива онкологии в желчные протоки и печень. Если болезнь была выявлена на IA стадии, то пятилетняя выживаемость составляет 95–100%.
Последние исследования показали, что на стадиях IB–IIIA выживаемость существенно повышается при проведении операции с резекцией желчного пузыря и пораженных сегментов печени. Облучение и химиотерапия оказываются малоэффективными и лишь на несколько месяцев снимают симптомы рака желчного пузыря. Поэтому такое лечение применяется больше для подготовки пациента к серьезной операции.
Высокая смертность при данном онкозаболевании обусловлена также пожилым возрастом большинства пациентов, у которых имеется целый ряд противопоказаний к хирургическому вмешательству. Также у них высокий риск развития опухолевой интоксикации и других осложнений, повышающих вероятность летального исхода. В случае проведения панкреатодуоденальной резекции у 90% больных в первый год после операции развиваются метастазы. Таким образом, и хирургическая, и консервативная терапия при II–IV стадии рака является эффективной лишь для 5–12% пациентов.