Желтуха — это патологическое состояние, обусловленное застаиванием желчи и накоплением в крови билирубина (желчного пигмента). Возможны три основные причины появления желтухи: быстрый распад кровяных телец (гемолитическая), закупорка желчного протока (механическая) и воспаление печеночных клеток (паренхиматозная или печеночная). Именно последний вид желтухи устранить легче всего, поскольку можно обойтись без системной терапии и хирургического вмешательства.
Содержание
Основная этиология
Будучи следствием протекания воспалительного процесса, паренхиматозная желтуха может иметь разную природу:
- вирусная — острое начало гепатита, как правило (A или B) всегда характеризуется накоплением билирубина в крови. Особенно сильно желтуха проявляется при вирусе A (болезнь Боткина), когда кожные покровы в течение двух–трех дней приобретают специфический цвет. Сначала желтеют склеры глаз, затем слизистые оболочки ротовой полости, затем руки, ноги и туловище. Лечение предполагает обязательное применение противовирусной терапии (Интерферон). При хронических гепатитах даже во время обострений массивная желтуха наблюдается редко;
- токсическая и лекарственная — сморщивание и некроз гепатоцитов может происходить под воздействием инсектицидов, ядовитых грибов, солей тяжелых металлов, органических растворителей и некоторых лекарств (к примеру, цитостатиков и антибиотиков). Однако в этом случае главными симптомами являются диспепсический и нефротический синдром (поражение почек). Желтуха проявляется лишь на стадии массивного воспаления;
- инфекционная (лептоспироз, мононуклеоз) — в данном случае ведущими являются катаральные признаки в виде лихорадки, тошноты и общей интоксикации. Печеночная желтуха наступает лишь на десятый день после острого начала болезни, причем выражена слабо. У большинства пациентов желтеют только глазные яблоки и слизистые оболочки, но данный симптом усиливается, если человек ранее лечился от гепатита.
Виды паренхиматозной желтухи
При печеночной желтухе лишь одна часть переработанного билирубина выделяется в желчные капилляры, а другая поступает обратно в капилляры крови. Причина нарушения функциональности гепатоцитов может быть разной, поэтому печеночная желтуха имеет следующие виды:
- печеночно-клеточная — появляется при остром воспалении гепатоцитов по причине вирусного гепатита, цирроза или токсического отравления. Характерным отличием является целый комплекс симптомов: лихорадка, озноб, кровотечения из носа, жидкий стул, интоксикация и др. Кожные покровы приобретают выраженный желтый цвет, а также отмечается сильный зуд;
- холестатическая — обычно возникает при нарушении метаболизма компонентов молекулярного состава желчи. Как правило, это происходит при передозировке лекарственными препаратами: гормональными средствами, хлорпропамидом, аминазином. Другими возможными причинами могут стать хронические воспалительные процессы, в частности, цирроз и холестатический гепатит. Слабая проницаемость желчных капилляров является усиливающим фактором заболевания;
- энзимопатическая — причиной возникающего нарушения является снижение активности печеночных ферментов, ответственных за расщепление и переработку билирубина. Зачастую данная патология носит наследственный характер, но также бывает и вторичной. Прогноз обычно благоприятный, но из-за отсутствия клинических признаков, кроме легкого пожелтения склер и слизистых оболочек, болезнь сложна в диагностике.
Симптомы и стадии
Поскольку желтуха указывает на наличие какого-то заболевания гепатобилиарной системы, она очень редко протекает самостоятельно. В зависимости от первопричины могут наблюдаться дополнительно такие симптомы, как хроническая усталость, быстрая утомляемость, общая интоксикация, потеря аппетита, беспричинная тошнота, нарушение стула, апатия, кожный зуд, чувство ломоты и боли в мышцах и суставах.
Потемнение мочи и обесцвечивание кала редко происходит при печеночно-клеточной желтухе. Этот симптом больше свойственен гемолитической и механической форме.
Помимо основной клинической картины могут наблюдаться другие специфические признаки: появление сосудистых звездочек на лице и конечностях, увеличение грудных желез у мужчин и покраснение ладоней (пальпарная эритема). Данные симптомы указывают на массивное распространение патологического процесса и необходимость срочного обращения к врачу.
По мере развития заболевания воспалительный процесс характеризуется конкретными биохимическими и структурными изменениями, что можно описать тремя стадиями:
- I — происходит повреждение мембран гепатоцитов, из-за чего печеночные клетки начинают сморщиваться, их ферментативная активность падает, и усложняется захват и переработка билирубина;
- II — гепатоциты становятся более проницаемыми, а печеночные сосуды сдавливаются, что вызывает болевые ощущения в правом боку;
- III — возникает выраженный дисбаланс между количеством скопившегося после распада эритроцитов билирубина и долей переработанного пигмента, что обуславливает вторичное воспаление гепатоцитов.
При остром гепатите появление желтухи сопряжено со снижением интоксикации и улучшением самочувствия пациента. Если этого не произошло, необходимо срочно обратиться к врачу.
Диагностика
Один лишь физикальный осмотр пациента не дает достаточной информации для определения диагноза. Поэтому необходима комплексная диагностика, включающая изучение анамнеза, проведение лабораторных тестов (общие и биохимические анализы) и инструментальное обследование (УЗИ, КТ, МРТ). Сначала медики устанавливают вид желтухи, после чего проводятся специальные тесты для определения точной причины болезни.
| Критерий | Паренхиматозная | Гемолитическая | Механическая |
|---|---|---|---|
| Оттенок кожи | красно-желтый или шафрановый | бледно-желтый или лимонный | желто-серый или зеленоватый |
| Наличие зуда | умеренный | – | сильный |
| Повышенный билирубин | прямой и непрямой | непрямой | прямой |
| АлАт/АсАт | сильно повышены | в норме | в норме или немного повышены |
| ЩФ | в норме или немного повышена | #rowspan# | сильно повышена |
| Холестерин | понижен | #rowspan# | повышен |
| Увеличение печени | возможно | – | + |
| Увеличение селезенки | + | – | |
| Цвет кала | бледный (глиняный) | темный, реже нормальный | бледный (глиняный) |
| Цвет мочи | темный | темный или нормальный | темный |
| Возможная этиология | цирроз, гепатит, синдром Жильбера | гемолиз, инфаркты органов, обширные гематомы | кисты, опухоли, желчнокаменная болезнь |
Осложнения
Поскольку желтуха является лишь следствием болезни, она поддается лечению, причем на любой стадии, и говорить об осложнениях, обусловленных симптомом, бессмысленно. Неприятные последствия может вызвать лишь ухудшение первичного воспаления — гепатита, цирроза, токсического отравления и т.д. В этом случае вся клиническая картина становится более выраженной.
Особую опасность представляет прогрессирование желтухи у детей, поскольку при достижении уровнем билирубина отметки в 350 мкмоль/л ослабевают клеточные барьеры мозговых клеток. Проникновение яда в нейроны вызывает нарушения ЦНС, приводящие к умственной отсталости и параличу.
Если при хроническом заболевании паренхиматозная желтуха протекает долго, то прогноз неблагоприятный. Это признак того, что воспаление клеток сопровождается некротическими или системными процессами.
Лечение
В первую очередь необходимо выяснить причину болезни, вызвавшей желтуху. Если это вирусный гепатит, то показан Интерферон, если интоксикация ядами — то очищающая терапия, а если бактериальная инфекция — то антибиотики. Иногда взрослым рекомендуется пройти курс фототерапии, поскольку под воздействием ультрафиолетовых лучей билирубин быстрее расщепляется. На сегодня это основное лечение неонатальной желтушки.
Для лечения печеночной желтухи, кроме этиологической терапии, назначаются препараты, улучшающие обменные процессы в гепатоцитах. Это гепатопротекторы на основе аминокислот (метионин, орнитин), аскорбиновая кислота и витамины B. Хорошее укрепляющее действие также оказывают фитопрепараты с артишоком и расторопшей. Однако прием даже безобидных безрецептурных лекарств необходимо согласовать с врачом, так как они имеют противопоказания и побочные эффекты.