Вирусный гепатит B — это одно из наиболее грозных заболеваний, влекущее тяжелые поражения печени, образующее хронические неизлечимые формы, среди отдаленных последствий которых цирроз и рак.
Впервые возбудитель этого заболевания — частица внешней оболочки вируса гепатита B — антиген HBsAg, впоследствии названный «австралийским» — был обнаружен в 1964 году у аборигенов Австралии.
Содержание
Свойства HBV и пути заражения
К основным характеристикам вируса относятся:
- гепатотропность — направленность к печени;
- высокая вирулентность — способность к заражению при чрезвычайно малой инфицирующей дозе в 10 копий частиц;
- устойчивость к агрессивному внешнему воздействию, позволяющая сохранять активность при высушивании, замораживании, кипячении, длительном воздействии химических соединений;
- формирование острых, хронических и инаппарантных (скрытых) форм протекания;
- способность мутировать и встраиваться в человеческую ДНК.
Парентеральный механизм передачи вируса только от человека к человеку определяет возможные пути заражения. Это контакты с инфицированной кровью — переливания, пользование недостаточно стерилизованными медицинскими инструментами, бритвенными принадлежностями вирусоносителя, незащищенные половые контакты. Возможно заражение новорожденных инфицированными роженицами.
Бытовой путь инфицирования вероятен при попадании вируса с загрязненных кровью предметов белья или одежды внутрь организма через микротрещины и травмы кожи и слизистых. Инфицированная кровь наиболее опасна, меньшее количество вируса содержат другие биологические жидкости организма: сперма, слюна, пот, раневой экссудат. Воздушно-капельный и фекально-оральный путь заражения — через кашель, чихание, рукопожатия, пищу или воду — исключен.
HBV имеет собственную ДНК и сложную оболочку. Такое строение позволяет возбудителю легко проникать в ткани организма. Попав в кровь человека, вирус распадается на части. Внедрившись внутрь гепатоцитов, ДНК образует матрицу, в которой происходит синтез новых вирусных частиц.
Особенность гепатита B — длительный, до нескольких месяцев, инкубационный период развития заболевания, в течение которого зараженный может не подозревать о своем состоянии. При этом идет непрерывный процесс размножения вируса.
Приблизительно через 3 недели инфицированный становится контагиозен — вирус может передаваться окружающим.
Острый гепатит
Классическая клиническая картина развития острой формы гепатита B начинается с продромального (преджелтушного) периода. Длительность его разнится от нескольких часов до нескольких недель в каждом случае.
Распространены гриппоподобные и астенические симптомы: физическая слабость, сильная утомляемость, головная боль, ломота в суставах, небольшое повышение температуры, зябкость. Причем недомогание может быть выражено несильно. В отдельных случаях присутствуют признаки ОРЗ: першение в горле, кашель, что еще больше укрепляет человека в мысли, что он болен гриппом.
С нарастанием интоксикации симптомы обостряются: мучает лихорадка, высокая температура, рвота, сильные головные боли, расстройства желудка, боли и тяжесть в брюшной полости. Выраженность симптомов различна.
Характерно снижение иммунитета с развитием вторичного иммунодефицита: уменьшается количество лейкоцитов в крови, может наблюдаться дисбактериоз слизистой ротовой полости, кишечника, присоединение стрептококковой, дрожжевой и других видов инфекций.
Из-за нарушения кровообращения возможно появление пальмарной эритемы — покраснения ладоней, сосудистых звездочек на коже.
Воспаление печени вызывает не инфекция, а реакция иммунитета. Возбудитель гепатита B, проникая внутрь гепатоцитов, провоцирует острый аутоиммунный процесс — разрушение (лизис) печеночных клеток иммунными Т-киллерами. Чтобы освободить печень от вируса, организм жертвует собственными гепатоцитами. Наблюдается прямая зависимость силы формируемого специфического иммунитета от тяжести протекания острой формы гепатита.
Желтушный период при гепатите B характерен для трети всех случаев острой формы болезни. Кожные и слизистые покровы становятся ярко-желтыми, появляется ахолия — обесцвечивание экскрементов, цвет мочи приобретает темно-коричневый оттенок.
Через несколько недель после первых признаков болезни начинается формирование иммунного ответа, от выраженности которого зависит тяжесть протекания патологии. При гепатите B характерна медленная иммунопротективная реакция — антитела формируются на фоне массового некроза печеночных клеток.
Специфического лечения острый гепатит B не требует. Организм справляется с вирусом самостоятельно. Больного помещают в стационар, где проводится предупредительная терапия для детоксикации организма и осуществляется помощь при осложнениях и тяжелом физическом состоянии.
Острый гепатит B длится от 2 до 4 месяцев, полное выздоровление может занять до полугода и более. Остаточные явления — снижение функций печени, слабость, расстройства пищеварительного тракта, слабость — могут проявляться до нескольких лет.
Повторное заражение гепатитом B переболевших им в острой форме считается невозможным, поскольку сформированный специфический иммунитет контролирует кровь пожизненно.
Фульминантный гепатит
В некоторых случаях острая форма протекает крайне тяжело, может вызвать печеночную кому и завершиться летальным исходом. Признаками фульминантного, или молниеносного, гепатита являются температура около 40°С, обморочные состояния, бред, ночные кошмары, сильная отечность, геморрагический синдром (кровотечения из носа, гематомы). При таком течении инкубационный период сокращен — заболевание развивается стремительно, через несколько дней после заражения.
К тяжелому протеканию болезни приводят печеночная недостаточность, заражение микст-инфекцией, присоединение к гепатиту B паразитического безоболочного D–вируса (Deltavirus).
Хронический гепатит B
Гепатит B протекает чаще в острой форме, но около 5% заболеваний переходят в хроническую. В ряде случаев хроническая форма развивается без прохождения острого периода. Этому могут способствовать незрелость иммунной системы, иммунодефицитные состояния, пожилой или ранний детский возраст зараженного. Инфицирование в младенческом возрасте приводит к хронической форме гепатита у 9 из 10 детей.
Хроническое течение характеризуется сменой фаз носительства, активации и реактивации вируса. Первые признаки болезни могут проявляться спустя годы или десятилетия после инфицирования. Симптомы заболевания неспецифичны, выражены слабо: упадок физических сил, бессонница или постоянная сонливость, диспепсические расстройства, спазмы в кишечнике, отсутствие аппетита, подавленное настроение. При обострениях возникает ощущение распирания в области желчного пузыря, тянущие боли, лихорадка. Возможно развитие геморрагического синдрома. Проявления желтухи редки, чаще наблюдаются безжелтушные формы болезни.
Хронический гепатит B приводит к системным нарушениям в организме: повышается риск развития сердечно-сосудистых патологий, ЦНС, болезней крови, почечной недостаточности. Наиболее опасные отдаленные последствия — фиброз печени, цирроз и печеночно-клеточный рак. Более чем в 80% случаев развития карциномы причиной является многолетний хронический гепатит B.
Диагностика
При появлении странных симптомов, тем более, если им предшествовали инвазивные медицинские, маникюрные процедуры, посещение салона тату, незащищенные половые акты, необходимо пройти обследование на наличие инфекций.
Вирус гепатита B обнаруживается в крови в трех морфологических формах: антигены HBsAg, HBeAg и ДНК HBV. Могут выявляться антитела anti-HBsAg, anti-HBeAg, anti-HBcorAg. Наличие хотя бы одного из маркеров сигнализирует о встрече с инфекцией.
Диагностика включает определение наличия частиц вируса в крови и их количественной характеристики. Вирусная нагрузка, то есть содержание в 1 мл крови количества копий ДНК вируса, позволяет судить о его активности, периоде заболевания. Точная расшифровка анализа на маркеры гепатита B дает возможность сделать прогноз развития болезни, составить ретроспективную картину заболевания.
Для выявления частиц вируса в крови и антител к ним используются иммуноферментный анализ крови (ИФА), метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
В таблице приведен результат ИФА-обследования крови больного хроническим гепатитом B репликативного типа. Присутствует антиген HBeAg, характерный для фазы размножения вируса, вирусная нагрузка (количество ДНК) повышена, при этом прослеживается замедленная реакция иммунитета — нет специфических антител, в частности anti-HBsAg, появление в крови которого говорит об активном сопротивлении иммунитета. Положительный глобулин Anti-HBcorAg IgM свидетельствует о периоде обострения, наличие глобулина Anti-HBcorAg IgG — о продолжительном периоде заболевания.
| Маркеры | Результат анализа |
|---|---|
| HBsAg | положительный |
| HBeAg | положительный |
| ДНК HBV | >10^5копий/мл |
| Anti-HBsAg | отрицательный |
| Anti-HBеAg | отрицательный |
| Anti-HBcorAg IgM | положительный |
| Anti-HBcorAg IgG | положительный |
Биохимический анализ на наличие печеночных ферментов АлАт и АсАт помогает установить степень поражения печени.
Дополнительно применяются инвазивный метод обследования — биопсия. У больного забирается небольшой кусочек печеночной ткани. Полученный пункционный материал исследуется под микроскопом. Это обследование помогает установить окончательный диагноз.
Лечение хронического гепатита B
При вирусном гепатите B бессмысленно применять гепатопротекторы, народные средства, ферментативные или растительные препараты. Единственный результативный метод лечения, действенность которого научно доказана — противовирусная терапия (ПВТ), позволяющая добиться стойкого подавления инфекции и обеспечить длительный период ремиссии.
Используются две группы препаратов:
- аналоги нуклеозидов и нуклеотидов. Направлены на прямое подавление вируса путем блокирования его ДНК и возможности размножения. Особенно необходимы при хроническом гепатите репликативного типа, представляющего собой большую угрозу развития рака печени. Курс приема — несколько лет. Досрочное прекращение лечения недопустимо, так как ведет к возрастанию вирусной нагрузки в крови. Недостатками первых поколений препаратов была недостаточная противовирусная активность, из-за чего часто возникала резистентность (устойчивость) вируса к действующим веществам. В препаратах поздней разработки этот недостаток сведен к минимуму. Стал возможен прием до 5 лет без риска привыкания. Средства довольно хорошо переносятся, не вызывают резких побочных эффектов, нетоксичны. Выпускаются в таблетированной форме и в виде сиропов;
- интерфероны-альфа. Группа препаратов опосредованного действия, основанного на формировании собственного иммунного ответа человека. Применяются в виде инъекций, вводятся еженедельно или через день. Обеспечивают стойкое улучшение менее чем за 1 год применения. Опасности резистентности вируса к препаратам интерферонов нет. К недостаткам данного средства можно отнести: избирательное действие — интерфероны разработаны лишь для определенных субтипов вируса, плохая переносимость — большинство препаратов вызывают сильную лихорадку, повышение температуры, общее недомогание сразу после введения. Длительное применение может спровоцировать выпадение волос, мышечные судороги, бессонницу. Возможно обострение имеющихся хронических процессов, требующее дополнительного корректирующего лечения.
При подборе препаратов учитывается возраст пациента, вид хронического гепатита (репликативный, интегративный). Периодически контролируется результативность лечения, измеряется вирусная нагрузка. Противовирусную терапию продолжают до сероконверсии (полного замещения антителами) антигенов HBsAg и HBeAg. Затем в течение нескольких месяцев проводится закрепляющий курс.
Полное излечение хронического гепатита B невозможно из-за встраивания ДНК вируса в геном человека. Выздоровлением считается длительная элиминация вируса — угнетение его репликативности, отсутствие в крови.
Здоровое вирусоносительство — состояние, в котором возбудитель присутствует в крови в течение нескольких лет, но при этом ничем себя не проявляет: отсутствуют признаки воспаления печени, репликативности вируса. В этом случае предусмотрена постановка на учет и периодическое (1 раз в полгода) обследование.
Профилактика гепатита B
Единственной 100%-й мерой защиты от гепатита B остается вакцинация. Прививку делают всем новорожденным в первые сутки жизни, медицинским работникам, лицам, проходящим процедуры, связанные с переливанием крови.
Формируемая защита после введения вакцины предохраняет от опасности заражения от 10 до 20 лет, в зависимости от силы иммунного ответа, затем может потребоваться введение повторной дозы.
Экстренная профилактика посредством введения иммуноглобулина применяется при подозрении на контакт с зараженной кровью.
В качестве дополнительных мер безопасности рекомендуется проявлять осторожность, избегать совместного пользования предметами гигиены, маникюрными принадлежностями, не посещать салонов красоты, стоматологических кабинетов, поликлиник, где не используется стерилизация инструментария уровня «Антигепатит».