По данным ВОЗ, гепатитом C заражено 500 миллионов человек, хотя в разных странах распространенность данного вируса различна. Статистика говорит о том, что в развитых государствах (США, Западная Европа) число беременных с гепатитом C составляет 1–3%. В странах третьего мира эта цифра доходит до 14%. В связи с этим, актуален вопрос, насколько опасна HCV-инфекция для беременных женщин, и каков риск ее передачи плоду.
Содержание
Симптомы у беременных
Гепатит C принято называть «ласковым убийцей», поскольку в отличие от вируса B он долгие годы живет в организме человека, никак не проявляясь. Отсутствие клинических признаков может наблюдаться 20–30 лет, пока печень почти полностью не разрушится. Однако беременность — это мощный удар по всем системам организма, приводящий к резкому ослаблению иммунной системы, что становится благоприятной почвой для массивного распространения вирусной инфекции.
Несмотря на это, в большинстве случаев гепатит C при беременности протекает так же бессимптомно, как и у остальных пациентов. Острая фаза принимает субклиническую форму, из-за чего остается неопознанной и плавно хронизируется. А хронический процесс обычно проявляется в виде слабых внепеченочных признаков: апатия, вялость, ломота в суставах, легкая тошнота. Все эти симптомы являются нормальным состоянием для большинства беременных, поэтому заподозрить наличие инфекции практически невозможно.
Гепатит C и беременность нельзя назвать абсолютно несовместимыми понятиями. Острая инфекционная фаза во время вынашивания плода не наступает, а вероятность развития осложнений очень мала. Однако существует риск гестоза, холестаза и гипоксии при наличии вторичных побочных факторов, поэтому необходимо тщательное врачебное наблюдение.
Диагностика
Поскольку клинически распознать данный вид гепатита сложно, необходимо еще на этапе планирования беременности пройти обследование. Прежде всего, врач должен проанализировать анамнез женщины на предмет предрасположенности пациентки к инфицированию вирусным гепатитом (гемотрансфузия, наркомания и др.). Необходимо оценить все приступы неясных недомоганий и признаки слабо выраженной желтухи. Именно они могут указывать на перенесение вялотекущей острой фазы гепатита C.
Биохимические маркеры у большинства беременных с гепатитом C остаются в норме. Лишь у 10% женщин отмечается повышенный уровень печеночных трансаминаз (АсАт/АлАт).
Если возникли подозрения, то врач проводит сбор данных с помощью таких лабораторных и инструментальных исследований:
- общие и биохимические анализы крови — дают информацию о состоянии пациентки в целом; они делаются скорее «по инерции», поскольку редко указывают на наличие гепатита C, так как даже печеночные трансаминазы значительно повышаются лишь в острой фазе болезни;
- скрининг на антитела — иммуноферментный анализ выявляет антитела к HCV-инфекции, представляющие собой один из важнейших признаков вируса; однако отмечено немало случаев получения ложноотрицательного результата;
- ПЦР — метод полимеразной цепной реакции позволяет получить точные данные о наличии вируса в организме человека уже через трое суток после заражения, тогда как антитела появляются лишь через несколько месяцев; ПЦР не только подтверждает на 100% диагноз, но и определяет вирусную нагрузку, то есть количество попавших микроорганизмов;
- УЗИ — это обязательная процедура для большинства беременных, которую они проходят чуть ли не каждый месяц; поскольку гепатит C разрушает печень медленно, УЗИ не способен визуализировать протекающий патологический процесс, однако может указать на другие возможные заболевания печени и желчного пузыря.
Биопсия печени при гепатите C во время беременности не проводится. Во-первых, нет клинических данных об ухудшении состояния женщин в результате вирусной нагрузки. Во-вторых, биопсия — это болезненная процедура, которая проводится под анестезией, способной принести больше вреда, чем сама инфекция. В-третьих, такая диагностика обычно используется при наличии сомнительных моментов в постановлении диагноза. ПЦР исключает любые возможные сомнения, поэтому в дорогостоящей и болезненной процедуре нет необходимости.
На этапе планирования беременности необходимо обследовать печень и желчный пузырь на предмет воспалений и конкрементов, чтобы избежать в будущем неожиданного приступа холецистита или печеночной колики.
Лечение и ведение беременности
Основу лечения гепатита C составляют противовирусные препараты: Интерферон либо Интерферон и Рибавирин. Длительность курса может достигать 36 месяцев. К сожалению, из-за высокой стоимости препаратов (цена годового курса начинается от 500 тысяч рублей) такую терапию нельзя назвать общедоступной. К тому же, нет достоверных клинических доказательств того, что пациенты полностью излечиваются от гепатита после лечения.
В связи с этим, противовирусная терапия назначается только в острой фазе болезни. Если обострение случилось во время беременности, то назначается Интерферон в минимальной дозировке, причем курс приема составляет не более 6 месяцев. Использование Рибавирина во время вынашивания плода и лактации запрещено. Но даже минимальные дозы Интерферона оказывают гепатотропное и токсичное действие, поэтому при слабой выраженности клинической картины терапевты стараются обойтись симптоматическим лечением.
Во время планирования беременности женщинам с хроническим гепатитом C необходимо пройти полный курс вакцинации от гепатита B, чтобы избежать в будущем внезапного появления инфекционной манифестации «B+C».
Как рожать?
Никаких специфических мероприятий во время беременности при хроническом гепатите C делать не нужно. Однако некоторые врачи советуют каждый триместр проходить ПЦР-тест для определения вирусной нагрузки. Что касается родов с гепатитом C, то их тип выбирается по показаниям. Наличие одной HCV-инфекции не является противопоказанием для естественного родоразрешения, однако при суперинфекции «B+C» врачи советуют делать кесарево сечение.
Клинические исследования по поводу того, какие роды с гепатитом C безопаснее для малыша, представляют собой лишь статистические оценки пациенток с разными анамнезами. Поэтому сейчас имеются противоречивые результаты. Так, согласно публикациям итальянских ученых, при кесаревом сечении риск инфицирования детей составляет всего 6% по сравнению с 32% при естественных родах. Американские исследователи говорят об обратном: 13% при оперативных родах и 5% при естественных.
Проводить кесарево сечение при отсутствии показаний нецелесообразно, так как нет достоверных данных о том, что такой тип родоразрешения снижает вероятность инфицирования плода.
Факторы риска для плода
Наличие вируса гепатита C не является противопоказанием к беременности, и никаких гестационных осложнений данная инфекция не вызывает. Поэтому паниковать и нервничать не стоит. Общее количество случаев передачи вируса младенцу составляет 2–5%. В основном заражение происходит при повреждении кожных покровов, соответственно, риск возрастает, если женщина склонна к кровотечениям, и во время родов у нее произошло много разрывов.
Считается, что вероятность внутриутробного инфицирования зависит от вирусной нагрузки у женщины. Если обнаружено меньше 1 миллиона копий РНК вируса, то риск заражения минимален, а если больше 2 миллионов — то он составляет 30%.
Что касается факторов риска, то имеющиеся данные нельзя назвать достоверными. Так, медики считают, что если в крови женщины обнаружены лишь антитела к вирусу C, но не его РНК, значит, можно говорить о полном ее излечении, и вероятность передачи болезни малышу нулевая. Однако имеются клинические данные о том, что даже при отсутствии РНК патогена в кровотоке, он может сохраняться в тканях печени и лимфатической системе.
Гепатит C не передается через грудное молоко. Однако, если у женщины мастит с кровоточащими трещинками, то необходимо прекратить кормление, пока ранки не заживут.
Если во время внутриутробного развития или родов младенец был инфицирован вирусом гепатита C, то собственные антитела в его организме появятся лишь через 18 месяцев после рождения. До этого момента он получает иммунную защиту от матери вместе с молоком, через которое передаются ее антитела к инфекции. Поэтому только в возрасте 18 месяцев иммуноферментный тест даст достоверный результат. А ПЦР-анализ точно скажет о наличии либо отсутствии вируса уже на третьи сутки после рождения.