Гепатит A — что это такое?

Гепатит A (болезнь Боткина) долгое время считался катаральной желтухой локального протекания, пока в 1888 году С.П. Боткин не доказал системное распространение инфекционного процесса. Он установил, что воспаление задевает не только печень, желчный пузырь (ЖП) и протоки, но также нервную систему, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и другие органы. В 1940 году было доказано, что болезнь имеет вирусную природу, причем установлен всего один серотип гепатита A — он не меняет свою молекулярную структуру и не мутирует под влиянием лекарств и других воздействий.

Распространенность болезни

По данным ВОЗ ежегодно регистрируется около 1,4 миллиона случаев заражения вирусом гепатита A. Поскольку основным путем передачи инфекции является инвазивная вода, заболевание больше всего распространено в странах третьего мира, где наблюдается антисанитария. Но так как организм людей в этих странах с детства привыкает бороться с множеством инфекций, чаще всего и гепатит A протекает у них в стертой форме.

В развитых странах также фиксируются вспышки заболеваемости. В частности, у 30% жителей США в крови имеются маркеры, указывающие на перенесение болезни, а частота заражения составляет 143 тысячи случаев в год. Основная группа пациентов — это дети 3–15 лет (более 80% случаев), что объясняется тесными контактами в детских садах и школах. Примерно у половины болезнь протекает бессимптомно — это обусловлено индивидуальной способностью иммунитета быстро или медленно реагировать на патогенные микроорганизмы.

Каждые 5–10 лет (преимущественно весной и осенью) регистрируются вспышки заболеваемости гепатитом A среди детей с развитием острой клинической картины. Среди пациентов обычно есть связь — посещение одного детского сада, употребление воды из одного источника и др.

Хотя дети остаются основной группой пациентов, в последние годы наблюдается другой эпидемиологический феномен — резкое повышение заболеваемости среди людей возрастом 15–30 лет. Это обусловлено изменением уровня жизни и более ответственным отношением к личной гигиене. Некоторые дети, родители которых создают для них обстановку с максимальной стерильностью, не заражаются вирусом «грязных рук» в детстве. Прививка от болезни Боткина также не является обязательной, поэтому инфицирование может произойти внезапно во взрослом возрасте.

У детей болезнь Боткина чаще всего протекает в легкой форме, приводя к полному выздоровлению в течение трех недель. При развитии инфекции во взрослом возрасте обычно наблюдается тяжелая клиническая картина.

Характеристика вируса

Патоген гепатита A является РНК-вирусом без белковой оболочки размером 25–30 нм. Сейчас выделено четыре генотипа вируса у людей и три — у обезьян, однако серотип у всех общий. Это значит, что все генотипы имеют схожие протективные, иммуногенные и антигенные свойства, а потому выявляются по одинаковым маркерам и с помощью одинаковых реактивов. Таким образом, и разработанная вакцина является универсальной, то есть с терапевтической точки зрения классификация вируса по молекулярной структуре не важна.

К вирусу восприимчивы только люди. Животные, включая лабораторных подопытных, переносят инфекцию бессимптомно без каких-либо последствий.

В отличие от многих других энтеровирусов, гепатит A довольно устойчив во внешней среде, что и обуславливает его высокую распространенность:

Способы заражения и факторы риска

Выделяют несколько основных путей передачи и несколько потенциальных. По статистике, в 63% случаев источником заражения служит инвазивная вода, еще 33% приходится на контактно-бытовое инфицирование — непосредственный контакт с переносчиком (именно так заражаются дети в садах и школах). Поскольку сопли зараженного человека содержат вирус, малыш может неосознанно вытереть нос рукой и перенести микроорганизм на игрушки, которыми пользуются другие дети. Не исключен и аэрозольный путь передачи при чихании и кашле.

Так как все биологические жидкости содержат вирус (кровь, испражнения, моча, выделения из носоглотки, сперма и др.), возможна вероятность передачи вируса при переливании крови, при прохождении ребенка по родовым путям, а также во время сексуального контакта. В научной литературе встречаются упоминания о потенциальной передаче гепатита A среди гомосексуалистов, хотя непосредственно причинная связь между заражением и однополыми отношениями не выявлена.

Некоторые исследователи полагают, что мухи могут быть переносчиками болезни Боткина, но данный пункт передачи инфекции не изучен.

В 4% случаев инфицирование происходит через пищу, однако установить источник заражения трудно из-за длительного инкубационного периода болезни. Тем не менее, создан список потенциально опасной пищи, куда входят:

• продукты, не прошедшие термическую обработку;
• продукты, которые хранились некоторое время: сухофрукты, холодные закуски, салаты;
• свежие ягоды и фрукты, растущие на хорошо удобренных грядках (в удобренном грунте много органики, в частности, улиток и слизней, способных накапливать вирус и переносить его на ягоды);
• замороженные ягоды (при низких температурах вирус «спит», а после оттаивания становится жизнеспособным).

Исходя из особенностей распространения вируса, большая вероятность заболеть наблюдается у:

• школьников и дошкольников;
• медперсонала, часто контактирующего с зараженными пациентами;
• людей, не соблюдающих правила личной гигиены;
• людей, которые часто посещают эндемичные регионы (Африка и Средняя Азия);
• гомосексуалистов и наркоманов.

Механизм действия вируса

Попав в организм человека, как правило, через ротоглотку, вирус прикрепляется к слизистым оболочкам, чаще всего к стенке тонкого кишечника, и всасывается в кровоток. В месте присоединения вируса запускается воспалительный процесс, приводящий к диспепсическим, катаральным и температурным реакциям. Далее патоген мигрирует по кровотоку и проникает в гепатоциты паренхимы, где начинает активно размножаться. Продукты его жизнедеятельности оказывают выраженное токсичное действие, из-за чего человек ощущает признаки интоксикации: слабость, головокружение, отсутствие аппетита.

Внедряясь в клетки печени, вирус не просто их разрушает, он меняет молекулярную структуру опознавательных маркеров, тем самым «запутывая» иммунную систему. В результате, иммунитет принимает поврежденные гепатоциты за вирусные маркеры, вырабатывая огромное количество антител на борьбу с ними. Такой аутоиммунный воспалительный процесс, хоть и оказывает гепатотропное действие, одновременно является механизмом защиты. Ведь быстрый синтез антител приводит к разрушению вирусных клеток. Однако после угнетения инфекции показан обязательный курс восстановления печени в виде лечебной диеты и приема гепатопротекторов.

Общая клиническая картина

Гепатит A считается самым простым и безопасным видом гепатита, поскольку в отличие от вирусов B, C и D относительно легко переносится и не вызывает тяжелых последствий. Во время острой фазы болезни у человека вырабатываются антитела к гепатиту A, поэтому инфекция не принимает хроническую форму. Хотя известны клинические случаи, когда у людей с «побитой» алкоголем или наркотиками печенью развивалась острая печеночная недостаточность из-за молниеносного распространения инфекции.

Гепатит A имеет только острую форму. Хронизация инфекционного процесса происходит при заражении вирусами B и C.

Условно протекание болезни разделяют на три периода: инкубационный, преджелтушный и желтушный. Первый может длиться 10–45 дней, хотя чаще всего это 15–30 дней, и только в редких случаях он удлиняется до 50 дней либо укорачивается до 1 недели. Длительность второго может составлять 3–20 дней, но у детей, как правило, он составляет не более 8 суток.

Преджелтушный период обычно проявляется острым началом с такими клиническими особенностями:

• повышение температуры тела до 38–39ºC;
• жалобы на горький привкус, головную боль и ощущение разбитости;
• боли в эпигастрии и правом боку, которые доставляют дискомфорт и периодически могут принимать сильный коликообразный характер, напоминая приступ желчнокаменной болезни, острого холецистита или аппендицита;
• раздражительность, агрессия и бессонница;
• беспричинная рвота (обычно 1–2 раза в сутки);
• нарушения пищеварения, в том числе запор и метеоризм; диарея возникает редко.

У 10% пациентов наблюдаются катаральные признаки в виде кашля, першения в горле и насморка, что вызвано генерализацией инфекции и активацией очагов хронических воспалений. Также у 15% пациентов с легкой и средней формой преджелтушный период протекает незаметно, и первыми симптомами гепатита A становятся такие объективные признаки, как:

• увеличение печени в размерах и ее выступ из подреберной дуги на 2 см;
• потемнение мочи до пивного цвета, что наблюдается у 68% больных;
• обесцвечивание кала до глиняного цвета (33%).

Появление таких клинических маркеров указывает на завершение преджелтушного периода. К этому моменту симптоматика интоксикации обычно стихает, но все равно человек ощущает слабость, тошноту и тупые боли в области ЖКТ. Это вызвано тем, что в первые дни начала инфекции концентрация вируса в крови максимальна, но затем он мигрирует в печень, из-за чего катаральные признаки сменяются диспепсией.

С началом желтухи вся мощь вируса направлена на печень, поэтому общая интоксикация проходит, и самочувствие человека можно назвать удовлетворительным. При средне-тяжелых формах симптомы острого начала могут сохраняться еще несколько дней. Желтушный период характеризуется такими особенностями:

• желтуха нарастает за 1–3 дня, начиная со склер и неба; затем желтеет лицо, туловище и конечности;
• желтуха обычно проходит на 7–10 сутки, но может задержаться на 20 дней;
• дольше всего желтый цвет сохраняется на слизистых оболочках ротовой полости, на ушных раковинах и склерах глаз;
• зуд наблюдается редко, как правило, у взрослых и подростков;
• продолжает увеличиваться печень, выступая за подреберную дугу на 2–3 см при легкой форме и на 3–5 см при тяжелой;
• печень становится болезненной при пальпации.

Обычно при гепатите A происходит равномерное поражение долей печени, но иногда инфекционный процесс задевает только левую долю.

Клинические изменения со стороны других органов выражены слабо. Самым распространенным вторичным симптомом считается увеличение селезенки, наблюдаемое у 15–20% пациентов. У некоторых больных возможна легкая брадикардия, снижение артериального давления и небольшое угнетение ЦНС, вызывающее бессонницу, вялость и апатию.

Чаще всего у детей развивается легкая форма гепатита A (70%), а при ослабленном иммунитете болезнь протекает в средне-тяжелой форме (26–30%).

Таким образом, после инкубационного периода обычно начинается активная фаза болезни длительностью 7–14 дней, которая сменяется фазой обратного развития. И в течение 7–10 дней происходит спад клинических проявлений. Однако исчезновение желтухи указывает лишь на завершение инфекционного процесса. Общая функциональность печени при этом нарушается. Период ее восстановления обычно составляет 8–12 недель, во время которого человек может ощущать иногда боли в боку, общую слабость и нарушение пищеварения.

При затяжном гепатите восстановление печени длится 5–6 месяцев. Эта форма отличается от острой лишь замедленным иммуногенезом и всегда заканчивается полным выздоровлением.

Клинические формы

Хотя у всех пациентов наблюдается общая симптоматика, медики различают несколько клинических форм гепатита A:

В таблице не указана легкая форма, поскольку для нее характерна описанная выше общая клиническая картина без специфических синдромов.

Гепатит A у детей чаще всего протекает в легкой или стертой форме. А в эндемичных регионах многие дети в раннем возрасте приобретают стойкий иммунитет к болезни, даже не зная, что перенесли безжелтушную или бессимптомную форму.

Тяжесть протекания болезни

Независимо от клинической формы инфекционный процесс может протекать с некоторыми особенностями. Поэтому выделяют такие возможные течения болезни:

Тяжелая форма болезни Боткина развивается только в 1–3% случаев на фоне других инфекций. Вероятность смертельного исхода составляет всего 0,1–0,3%.

Таким образом, на фоне гепатита A у детей и взрослых могут наблюдаться разные клинические синдромы, но общая симптоматика остается одинаковой. Поражение желчных протоков чаще является вторичным, так как на фоне системной вирусной инфекции нарастают воспалительные реакции. Однако независимо от тяжести, длительности и специфичности протекания гепатита A прогноз благоприятный.

Перенесение бессимптомных форм гепатита A формирует менее стойкий иммунитет к инфекции, чем при острой клинической картине.

Болезнь и беременность

Перенесение гепатита A при беременности может стать причиной тяжелых последствий для плода и матери. На фоне ослабленного иммунитета во время вынашивания ребенка активная фаза болезни Боткина всегда принимает тяжелую форму. В результате, велик риск дистрофии печени и нарушения фактора свертываемости. По этой причине запрещено кесарево сечение и вызывают опасение сильные разрывы во время естественного родоразрешения, так как они влекут за собой большую потерю крови и, как следствие, летальный исход.

Проникновение вируса гепатита A при беременности к ребенку через плаценту матери может стать причиной врожденных пороков. Также возрастает вероятность выкидыша и мертворождения на всех сроках беременности.

Некоторые гинекологи и инфекционисты все же считают, что перенесение активной фазы гепатита в первой половине беременности несет гораздо меньшую опасность, и роды могут пройти нормально. Однако для этого необходимо постоянно находиться под наблюдением. Опасность представляет трудная диагностика гепатита A при беременности, поскольку ведущую роль играют катаральные симптомы, а желтуха может быть почти незаметной. На поражение печени чаще всего указывает обесцвечивание кала и потемнение мочи.

Наиболее опасным считается перенесение не гепатита A при беременности, а суперинфекции «ни A, ни B».

Диагностика

Основную диагностическую роль берут на себя лабораторные исследования, поскольку изучение морфологических изменений печени не дает данных, важных для назначения терапии. УЗИ и пункция показывают лишь результат действия вируса, но не особенности протекания инфекции.

Лабораторную диагностику можно разделить на две группы: прямую и косвенную. К первой относятся специфические тесты, устанавливающие наличие патогена или его следов в организме человека. Это анализ иммуноглобулинов (антител IgM/IgG) и ПЦР — исследование, при котором можно обнаружить РНК вируса. Ко второй группе относятся анализы крови, позволяющие установить тяжесть протекания инфекции и определить специфические синдромы. Так, снижение альбумина указывает на нарушение синтеза белка, за что ответственна печень; увеличение трансаминаз говорит о цитолизе гепатоцитов, а уровень билирубина определяет тяжесть и длительность желтухи.

Лечение

Чаще всего гепатит A заканчивается полным выздоровлением и выработкой стойкого иммунитета, поэтому медики стараются назначать пациентам щадящую терапию с минимумом препаратов. Пораженная печень и так работает с повышенной нагрузкой, а обработка лекарств лишь усугубит ее положение. Однако в некоторых случаях без медикаментозной терапии не обойтись:

Кортикостероиды назначают в виде короткого курса, причем обычно пациентам с затяжным гепатитом A. При первом уменьшении уровня билирубина и улучшении показателей печеночных проб прием препаратов отменяют.

Когда к гепатиту A присоединяется бактериальная инфекция, назначаются антибиотики, как правило, Пенициллин и Эритромицин.

Что касается диеты, то она предполагает соблюдение таких правил:

1. полный отказ от вредных продуктов и животного жира, острых, пряных и жирных блюд;
2. сниженное потребление белковой пищи (до 100 г в день);
3. увеличенное потребление полезных углеводов (мед, мармелад);
4. дробный прием пищи: 5–6 раз в день при размере порции 250–300 г;
5. большое потребление глюкозы: сладкий чай и фруктовые соки;
6. энергетическая ценность ежедневного рациона остается обычной, но восполняется за счет жидких блюд: супов, манки, картофельного пюре, киселя, смузи.

Последствия

Исход гепатита A, как правило, положительный. Однако у 4,5% пациентов регистрируется остаточный фиброз легкой степени. При выраженном холестатическом синдроме может возникнуть поражение желчных протоков и развиться дискинезия, из-за чего придется постоянно поддерживать на нормальном уровне сократимость ЖП.

В редких случаях последствиями гепатита A становятся гипербилирубинемия и синдром Жильбера. Это врожденные патологии, о которых человек может долгое время не знать. Но перенесение вирусной инфекции печени является запускающим фактором для этих болезней.

Тяжелое и затяжное протекание гепатита A наблюдается у новорожденных детей, пожилых людей и лиц, страдающих иммунодефицитом.

Профилактика и вакцинация

Каждые 5–10 лет эпидемиологи наблюдают необъяснимые вспышки заболеваемости гепатитом A. Поэтому проведение тщательных профилактических мер остается необходимой мерой для предотвращения эпидемии. Они подразумевают такие моменты:

• соблюдение личной гигиены;
• ограничение контакта с заболевшими;
• употребление в пищу безопасной воды и продуктов, прошедших должную термическую обработку.

Но основной профилактикой гепатита A у детей остается вакцинация, которая сохраняет стойкий иммунитет в течение 10 лет. Инактивированный формалином вирус производят в США и странах Европы и вводят детям 2 или 3 раза. После прививки иммунитет формируется в течение 3–4 недель. Однако в России использование данных вакцин не распространено. Во-первых, они достаточно дорогие, а во-вторых, сами эпидемиологи говорят, что иммунитет, приобретенный в результате естественного перенесения инфекции, гораздо лучше прививки. Поэтому вакцинация показана лишь детям со специфическими заболеваниями, которые могут усилиться на фоне активной фазы гепатита A. Ее обычно советуют делать подросткам в возрасте 16–20 лет, если они не перенесли болезнь и относятся к группе риска.

Также в профилактических целях рекомендуется вводить гамма-глобулины, которые хорошо переносятся пациентами всех возрастов. Антитела к гепатиту A после такой вакцинации вырабатываются в течение месяца. Обычно эта прививка делается людям с разными противопоказаниями к обычной вакцинации: беременным, пожилым людям, пациентам с тяжелыми хроническими инфекциями, иммунодефицитом или онкозаболеваниями.