По данным разных медицинских источников у 70% новорожденных малышей кожные покровы приобретают желтый оттенок в первые дни после появления на свет. В 90–99% случаев речь идет о физиологической желтухе, которая говорит лишь об адаптации организма к новой среде и не влечет тяжелых последствий. Но у 1–9% младенцев развивается патологическая желтуха, как правило, из-за недоношенности или наличия врожденных болезней.
Содержание
Принцип развития желтухи
Во время беременности плод насыщают кислородом эритроциты, которые после рождения малыша начинают разрушаться, так как он уже в состоянии дышать через легкие. При массивном отмирании эритроцитов в крови накапливается продукт их распада — непрямой билирубин. Это — яд, оказывающий токсичное действие не только на печень, но и на все системы организма. Особые белки (альбумины) переносят его к печеночным клеткам, которые его связывают и выводят из организма через кишечник и почки.
Механизм развития желтухи у новорожденных связан с неполноценной функциональностью печени в первые дни жизни. Будучи желчным пигментом, билирубин начинает застаиваться в крови, что и вызывает изменение цвета кожных покровов младенца. Куда опаснее то, что значительное превышение нормального уровня данного пигмента может привести к токсическому поражению клеток печени, сердца и мозга.
По мере адаптации организма ребенка к новым условиям жизни происходит биохимическая перестройка пищеварительного процесса, при которой максимальный уровень билирубина наблюдается обычно на третьи сутки после рождения. Нормальными считаются такие показатели билирубина:
| Возраст | Доношенный | Недоношенный |
|---|---|---|
| 1 день | < 51–60 мкмоль/л | |
| 2 дня | < 149 мкмоль/л | |
| 2–5 дней | < 205–225 мкмоль/л | < 175–205 мкмоль/л |
| 2–3 недели | < 8,5–20,5 мкмоль/л | |
| 1 месяц | < 3,4–20 мкмоль/л | |
Если у доношенного младенца уровень билирубина превышает 256 мкмоль/л, а у недоношенного — 172 мкмоль/л, то ставится диагноз «патологическая желтуха».
Физиологическая и патологическая
Физиологическая желтуха новорожденных обычно проходит на 6–7 день, в редких случаях на 14–21 день, когда были сложные роды, или мама страдала хроническим заболеванием. Отсутствие беспокойства со стороны малыша и других симптомов говорит об отсутствии патологии. Несмотря на повышенный уровень билирубина, в организме младенца существует и «работает» кровяной мозговой барьер, препятствующий поражению мозга и ЦНС.
Главными признаками того, что у новорожденного развивается патологическая желтуха, являются:
- появление желтухи в первые сутки или через 2 недели после рождения;
- повышение билирубина больше чем на 5 мкмоль/л в час, то есть на 85 мкмоль/л в сутки;
- волнообразное протекание болезни, когда кожные покровы на время приобретают нормальный цвет, а затем снова желтеют;
- появление специфического зеленого или глиняного цвета кожи;
- длительное сохранение повышенного уровня билирубина (более 2 недель);
- неврологические нарушения в виде судорог, беспрерывного плача, изменения мышечного тонуса, микроцефалии;
- моча приобретает неприятный запах и бледный либо яркий коричневый цвет.
Однако это общие признаки, и разные виды желтухи новорожденных могут иметь свои специфические проявления. Причины развития физиологической и патологической болезни также различны.
| Физиологическая | Патологическая |
|---|---|
|
|
Женщинам с отрицательным резус-фактором врачи не рекомендуют делать аборты, поскольку с каждой последующей беременностью риск перинатальных осложнений возрастает.
Исследования показывают, что именно TORCH-заболевания вызывают длительное протекание желтухи новорожденных. По некоторым данным, затяжное течение наблюдается у 26% детей с патологической гипербилирубинемией. Интересно, что 78% из них были доношенными, а 90% набирали 7–9 баллов по шкале Апгар. Нездоровый цвет кожных покровов сохранялся в среднем 52–55 дней, и в течение трех недель активной фазы у 96% младенцев была увеличена печень.
У 88% новорожденных с патологической затяжной желтухой болезнь была обусловлена инфекционным фактором. В 58% случаев наблюдалась моноинфекция, а в 30% — микстинфекция.
Во время статистического исследования группы детей с гипербилирубинемией была установлена такая статистика (в процентах указано число младенцев и женщин с соответствующими состояниями):
| Сопутствующие патологические состояния | TORCH-инфекции | |||
|---|---|---|---|---|
| Со стороны младенца | энтероколит | 53% | уреаплазмоз | 39% |
| гнойный конъюнктивит | 38% | герпес | 14% | |
| гипертензионно-гидроцефальный синдром | 46% | хламидиоз | 17% | |
| анемия | 34% | токсоплазмоз | 1% | |
| кандидоз | 28% | гепатит B | ||
| гидроцефалия (внутренняя и наружная) | 69% | гепатит C | ||
| пирамидная недостаточность | 44% | |||
| субфебрилитет | 21% | |||
| ишемия | 35% | |||
| сосудистые сплетения и кисты | 26% | |||
| кальцинаты | 7% | |||
| Со стороны матери | Неонатальные угрозы | Заболевания | ||
| угроза выкидыша | 57% | отягощенный анамнез | 96% | |
| многоводие | 36% | заболевания половой системы | 94% | |
| гестоз | 34% | анемия | 44% | |
| дрожжевой кольпит | 46% | |||
Таким образом, причиной развития болезненной желтухи у новорожденных обязательно является какая-то предшествующая патология. Поэтому очень важно пройти тщательное обследование, вылечить запущенные воспаления и предотвратить обострения хронических инфекций еще на этапе планирования беременности.
Классификация
Медики обычно пользуются всего двумя классификациями желтушек новорожденных — по механизму развития болезни и по клиническим особенностям ее проявления.
Разделение по уровню билирубинового обмена
| Виды | Причины и механизм развития |
|---|---|
| Гемолитические (надпеченочные) | повышенная выработка билирубина и неспособность печени перерабатывать и выводить огромные скопления яда; |
| Механические (подпеченочные) | нарушение оттока желчи; |
| Паренхиматозные (печеночные) | протекание воспалительного процесса в паренхиме, препятствующего нормальному функционированию печени. |
Патогенетическая классификация
| Виды | Характерные особенности |
|---|---|
| Конъюгационная |
|
| Транзиторная |
|
| Желтуха у недоношенных |
|
| «Желтуха молока» |
|
| Ядерная |
|
Можно заметить, что транзиторная желтуха по своим признакам очень напоминает физиологическую, поскольку уровень билирубина даже на третьи сутки не достигает предельного значения. Ввиду отсутствия опасности для младенца медики не проводят лечение такой желтухи, ведь ее отличие от «естественной» заключается лишь в раннем начале.
Врожденная желтуха
В редких случаях (0,001–1%) желтуха новорожденного является одним из проявлений генетического заболевания, при котором стандартная терапия может оказаться бессильной. Наиболее изученными являются такие синдромы:
- синдром Жильбера — это нарушение процесса транспортировки и связывания билирубина по причине дефекта мембран гепатоцитов. Неонатальная желтуха при данном заболевании часто напоминает физиологическую, из-за чего не вызывает опасения у врачей. Непосредственно диагноз ставится обычно в школьном возрасте (у девочек в 2–3 раза чаще), когда проявляются другие характерные симптомы болезни;
- синдром Дабина–Джонса — при данном заболевании также нарушена транспортировка желчного пигмента из печени в кишечник, но генетический механизм этой аномалии недостаточно изучен. Поэтому ранняя диагностика в роддоме практически не проводится;
- синдром Люцея–Дрисколла — это врожденная патология, возникающая во время беременности, если в крови женщины находятся вещества, снижающие ферментативную активность глюкуронилтрансферазы. Это один из самых опасных синдромов, поскольку желтуха, возникшая в первые дни жизни младенца, может привести к поражению мозга;
- синдром Криглера–Найяра — по механизму развития он напоминает синдром Люцея–Дрисколла, однако прогнозы могут быть различны. При типе I в первые часы жизни развивается ядерная желтуха, младенец не реагирует на терапию и умирает в течение 12 месяцев из-за необратимых неврологических нарушений и повреждения мозга. При типе II уровень билирубина не превышает 380 мкмоль/л, благодаря чему ядерная форма болезни может не наступить. Исследования показывают, что применение комплексной терапии значительно повышает выживаемость новорожденного.
«Желтуха молока»
К сожалению, в последнее время некоторые родители маниакально отказываются от грудного вскармливания (ГВ), боясь, что оно может привести к затяжной желтухе новорожденных. Действительно, отмечено, что при ГВ у некоторых деток билирубин выше на 2–3 мг, чем у искусственников. Исследователи полагают, что это вызвано невыясненной молекулярной особенностью грудного молока. При ГВ билирубин выводится интенсивнее, однако по непонятным причинам в кишечнике происходит обратное всасывание некоторой доли связанного пигмента.
Еще одной возможной причиной усиления желтухи новорожденных может быть несформированный режим питания в первые дни жизни ребенка, что, кстати, возможно и при кормлении смесями. Также медики отметили, что, несмотря на длительное сохранение болезненного цвета кожных покровов, груднички переносят болезнь легче. Поэтому отказ от естественного кормления в пользу смесей только из-за страха желтухи более чем беспочвенный.
Вместо этого врачи советуют как можно чаще прикладывать ребенка к груди, поскольку чем выше билирубин, тем сонливее младенец, а потому кушает он без особого энтузиазма. Не следует пытаться понизить всасываемость билирубина кишечником, давая малышу кроме молока бутылочку со сладкой водой или смесью. Клинические исследования показали, что это не уменьшит желтуху, а лишь нарушит режим питания.
Симптомы и диагностика
Установить такой диагноз, как желтухи новорожденных несложно, поскольку один цвет кожи указывает на него, но кроме этого могут наблюдаться другие симптомы:
- изменение цвета мочи (потемнение) и кала (бесцветность);
- постоянная сонливость или плач вплоть до крика и визга;
- беспричинное появление синяков;
- увеличение в размерах селезенки и печени;
- общее ухудшение состояния младенца, в редких случаях возможна субфебрильная температура;
- анемия;
- судороги;
- появление зеленого оттенка кожных покровов.
Визуальный осмотр новорожденных указывает на желтушку, но подтвердить ее может только проверка уровня билирубина в крови каждые 24 часа.
Терапия
В зависимости от того, насколько отягощен анамнез матери и того, как прошли роды, медики выбирают методы лечения желтушки новорожденных. Они направлены на выполнение трех основных задач: предупреждение нарастания уровня билирубина, выведение избытков яда и устранение основной причины его скопления в крови. Чаще всего применяются такие методы:
- фототерапия — флуоресцентный свет способен трансформировать билирубин в связанную форму, благодаря чему он быстрее выводится из организма. При проведении такой терапии через 24 часа после рождения новорожденный гораздо легче переносит желтуху. Единственный минус — это необходимость постоянного пребывания младенца под специальной лампой или оптиковолоконным одеялом, из-за чего он разделен с матерью и не может получать должного питания. Для предотвращения кожных ожогов склеры и половые органы малыша покрываются специальной тканью, не пропускающей флуоресценцию. А в случае обезвоживания назначается инфузионная терапия — раствор глюкозы, кардиотрофики, электролиты;
- энтросорбция и пробиотики — медики дают ребенку в первый день жизни Смекту или Полифепан для предотвращения обратного всасывания билирубина стенками кишечника. Некоторые врачи также советуют ставить малышам микроклизму для скорейшего выведения мекония — сгустка, состоящего из случайно проглоченных малышом околоплодных вод и другого «мусора». Ведь в меконии содержится в 15–20 раз больше билирубина, чем в крови. Однако при затяжной желтухе новорожденного такая терапия оказывается неэффективной. Между тем, повышение здоровой микрофлоры кишечника за счет заселения его полезными бактериями значительно снижает всасываемость билирубина слизистыми оболочками. Поэтому про- и эубиотики рекомендуется принимать во время всего курса лечения. Наиболее эффективной считается лактулоза;
- метаболические препараты — они усиливают обменные процессы, благодаря чему ускоряется синтез аминокислот, белков и ферментов, участвующих в связывании билирубина. Применение данных лекарств в комплексной терапии ускоряет выздоровление малыша на 2–4 дня. Для стимулирования процессов метаболизма врачи России также используют Фенобарбитал, хотя в Европе от такого лечения отказались еще 20 лет назад из-за высокого риска токсического поражения печени. Данный препарат есть смысл назначать только при риске развития ядерной желтухи и возможном поражении мозга;
- гипербарическая оксигенация — этот метод применяется чаще всего для новорожденных с тяжелой желтушкой и выраженной гипоксией. Использование чистого кислорода под большим давлением стимулирует синтез эндогенных антиоксидантов, способных снизить уровень билирубина более чем на 50 мкмоль/л;
- холекинетики — поскольку считается, что дискинезия желчного пузыря является отягощающим фактором неонатальной желтухи, применение холекинетиков обосновано. Чаще всего в терапии используют сорбит, сульфат магния, растительный экстракт полевого артишока и урсодезоксихолевую кислоту. Эти препараты дают четкий терапевтический эффект, уменьшая длительность желтушного синдрома на 4–5 дней;
- альбумин — альбумин способен связывать непрямой билирубин, поэтому введение белковых препаратов теоретически может снизить уровень яда в организме младенца. Однако врачи не советуют проводить такое лечение, поскольку альбумин получают из плазмы крови, поэтому он может содержать болезнетворные микробы и вирусы. Кроме того, эти лекарства с высокой долей вероятности вызовут у новорожденного аллергию;
- заменное переливание крови — оно применяется только в крайних случаях, когда желтуха угрожает жизни новорожденного. Суть процедуры заключается в выведении из организма некоторой доли крови с высокой концентрацией билирубина и замене ее на свежую донорскую кровь с соответствующей группой и резусом.
Что касается народных средств, то не стоит надеяться на то, что отвар шиповника или укропная водичка помогут при патологическом состоянии младенца. Здесь необходима своевременная терапия, назначенная квалифицированным врачом.
Последствия
Физиологическая желтуха не влечет за собой никаких тяжелых последствий. Биологические системы организма новорожденного в течение пары недель приспособятся к новым условиям жизни, и печень начнет полноценно работать. За время этой внутренней перестройки повышенный билирубин не успеет оказать необратимое токсичное действие на гепатоциты. Что же касается патологической желтухи, то здесь все определяется риском наступления ядерной формы.
При резком возрастании уровня билирубина необходимо вовремя принять меры, иначе начнется процесс интоксикации нейронов. Отсутствие аппетита, вялость, слабая рефлекторная реакция и сниженный тонус — это лишь начало симптоматического комплекса поражения мозга. С каждым месяцем клиническая картина будет нарастать, проявляясь в виде судорог, пареза, паралича, глухоты и других признаков тяжелой билирубиновой энцефалопатии. При отсутствии терапии и прогрессировании патологического процесса летальный исход неизбежен.