Дифференциальная диагностика желтух

Комплекс симптомов, именуемый синдромом желтухи, является проявлением множества заболеваний, каждое из которых требует правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Дифференциальная диагностика желтухи — выделение среди множества возможных недугов истинной причины ее происхождения — трудоемкий процесс. Необходимый алгоритм обследования включает сбор подробного анамнеза, изучение сопутствующих симптомов, исследование биологического материала.

желтуха

По характеру происхождения все желтушные синдромы разделяют на три основные группы: гемолитические, паренхиматозные и механические.

Гемолитические (надпеченочные)

Синдром обусловлен ускоренным распадом эритроцитов крови (гемолизом) с образованием свободного (неконъюгированного) билирубина. Его переработка происходит в клетках печени. В случае повышенного гемолиза гепатоциты перестают справляться со своей функцией. Повышенное содержание свободного билирубина в организме и вызывает пожелтение.

Причины надпеченочной желтухи:

  • аутоиммунные состояния;
  • заболевания крови, в том числе наследственные, малярия, анемия, сепсис;
  • болезни легких;
  • лекарства на основе сульфаниламидов;
  • отравление уксусной кислотой;
  • масштабные гематомы;
  • физиологическая желтуха новорожденных, возникающая из-за неполной сформированности функций печени.

Особенности надпеченочной желтухи: слабая выраженность, светлый оттенок желтизны, склеры глаз не изменены или субиктеричны, нет кожного зуда и сыпи, объемы и границы печени в норме, моча нормальная или темнее обычной, билирубинурия нехарактерна, кал темный. Отмечается значительная спленомегалия — увеличение селезенки.

Паренхиматозные (печеночные)

Желтушный синдром этого вида представляет собой самую обширную группу и связан с поражением клеток печени:

  • инфекционные и токсические гепатиты;
  • гепатозы, цирроз, печеночно-клеточный рак;
  • ряд кишечных инфекций с желтушной формой течения;
  • синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха) — наследственное заболевание, обусловленное нарушением транспортирования несвязанного билирубина в паренхиму печени;
  • синдром Дабина – Джонсона — нарушение перехода конъюгированного билирубина в желудочно-кишечный тракт.

В здоровом организме поступающий в печень несвязанный билирубин захватывается гепатоцитами и конъюгируется, образуя растворимую билирубин-глюкуроновую кислоту — фракцию связанного или прямого билирубина, поступающего в желчь. Нарушение этого процесса из-за воспалительных процессов в печени ведет к нарастанию свободного и связанного билирубина, определяемого в организме в виде общего показателя и отдельных фракций.

Вирусные гепатиты

Высокая опасность распространения грозных инфекций делает необходимой тщательную диагностику каждого случая и выявление или исключение вероятной заболеваемости вирусными гепатитами А, В, D, С, E.

При заболевании вирусным гепатитом желтухе предшествует начальный период болезни, проявляющийся симптомами, сходными с признаками ОРВИ или кишечной инфекции: общая слабость, ломота и боли в суставах, лихорадка, субфебрильная либо высокая температура, тошнота и рвота. Могут наблюдаться один или несколько симптомов. Признаки сохраняются несколько дней, с развитием желтухи самочувствие может улучшаться, как при гепатите А, или оставаться тяжелым.

Вирусы гепатитов обладают направленным разрушающим действием на клетки печени; гепатиты В, С образуют хронические формы течения, приводящие к необратимым для здоровья последствиям — циррозу или раку.

вирус гепатита

Токсические гепатиты развиваются при агрессивном воздействии на клетки печени алкоголя, медикаментозных средств–диуретиков, антибиотиков тетрациклинового ряда, попавших в организм химических веществ на основе этиленгликоля, хлора, азотной кислоты.

Отличие паренхиматозных видов желтухи заключается в выраженном ярком оранжево-шафранном цвете кожи, пожелтении белков глаз, светлом кале, темно-коричневой пенистой моче, на вид напоминающей пиво или чай. Возможен кожный зуд, увеличение размеров печени, выявляемое при внешнем осмотре. Отмечается увеличение селезенки.

Механические (подпеченочные)

Желтуха механического типа развивается из-за нарушений оттока желчи. Прямой причиной служит некое физическое препятствие, блокирующее желчный проток. Насыщенная прямым билирубином желчь, не находя выхода, забрасывается обратно в печень, откуда по капиллярам билирубин выходит в кровь.

Патологии, при которых возможно развитие механической желтухи:

  • билиарная недостаточность, ведущая к развитию желчнокаменной болезни;
  • нарушение проходимости желчных протоков из-за спаек, камней, новообразований;
  • опухолевые образования поджелудочной железы, холедоха;
  • холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке.

Особенности желтухи заключаются в возникающем зеленоватом или сероватом оттенке желтизны из-за синтеза биливердина — продукта окисления длительно находящегося в организме билирубина, постоянном сильном кожном зуде вследствие раздражений нервов желчными кислотами. Печень умеренно или сильно увеличена по причине возросшего давления в желчной системе. Могут присутствовать сильные схваткообразные или режущие боли в брюшной полости, ощущение тяжести, повышение температуры, тошнота. Общее состояние схоже с признаками пищевого отравления. Моча коричневая, кал практически бесцветный в связи с отсутствием в испражнениях желчи.

В таблице приведена основная информация по дифференциальной диагностике желтух:

Симптомы и показателиГемолитическая желтухаПаренхиматозная желтухаМеханическая желтуха
Анамнезсимптомы возникают с раннего возраста, могут усиливаться в холодное время. Родные тоже страдают желтухой;алкоголизм, злоупотребление лекарственными средствами, контакт с зараженным вирусным гепатитом;периодические печеночные колики, ЖКБ, ожирение, хронический холецистит.
Оттенок и интенсивность окрашиваниялимонный, слабовыраженный, снижается и нарастает;ярко-желтый, иногда с красноватым оттенком;умеренно выраженный зеленовато-желтый или серовато-желтый.
Зудотсутствует;от слабого до интенсивного;постоянный.
Изменение размеров печенине отмечено;выраженное увеличение или уменьшение;увеличение.
Дискомфорт и болиотсутствуют;тяжесть в боку справа, умеренные боли;тяжесть, частые боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита.
Селезенкаспленомегалия;спленомегалия;не увеличена.
Мочанормальная или темнее обычной, высокое содержание уробилина;бурая, коричневая, пенистая, уробилин повышен;темная, уробилин снижен или отсутствует.
Калтемнее обычного, высокое содержание стеркобилина;светлый, стеркобилин снижен, высокое содержание жира;светлый или полностью обесцвеченный, замазкообразный, отсутствует стеркобилин, высокое содержание жира.
Анализ крови на ферментывысокий несвязанный билирубин, осадочных проб нет;общий билирубин повышен, трансаминазы активны, осадочные пробы присутствуют;прямой билирубин повышен, щелочная фосфатаза высокоактивна, осадочных проб нет.

Сложность для дифференциальной диагностики желтух представляет смешанный патогенез, например, одновременный гемолитический и печеночный характер синдрома, когда распаду эритроцитов сопутствуют воспалительные процессы в паренхиме печени.

Диагностические мероприятия

При развитии признаков желтухи диагностический алгоритм предусматривает, в первую очередь, выявление возможного наличия вирусов гепатитов в крови, затем другие методы исследования:

  • анализ крови на маркеры инфекций методами ИФА или ПЦР;
  • на содержание общего билирубина и фракций непрямого и прямого отдельно;
  • печеночных ферментов, осадочных проб;
  • анализ мочи и кала на содержание производных билирубина — уробилина и стеркобилина.

Из инструментальных методов обследования первым назначается УЗИ как наиболее информативный, дополнительно — рентген желудочно-кишечного тракта и желчных протоков, биопсия печени.

С учетом клинической картины проводится разграничение желтухи.

На основании собранной информации, результатов осмотра и расшифровки полученных анализов устанавливается окончательный диагноз.