Комплекс симптомов, именуемый синдромом желтухи, является проявлением множества заболеваний, каждое из которых требует правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Дифференциальная диагностика желтухи — выделение среди множества возможных недугов истинной причины ее происхождения — трудоемкий процесс. Необходимый алгоритм обследования включает сбор подробного анамнеза, изучение сопутствующих симптомов, исследование биологического материала.
По характеру происхождения все желтушные синдромы разделяют на три основные группы: гемолитические, паренхиматозные и механические.
Содержание
Гемолитические (надпеченочные)
Синдром обусловлен ускоренным распадом эритроцитов крови (гемолизом) с образованием свободного (неконъюгированного) билирубина. Его переработка происходит в клетках печени. В случае повышенного гемолиза гепатоциты перестают справляться со своей функцией. Повышенное содержание свободного билирубина в организме и вызывает пожелтение.
Причины надпеченочной желтухи:
- аутоиммунные состояния;
- заболевания крови, в том числе наследственные, малярия, анемия, сепсис;
- болезни легких;
- лекарства на основе сульфаниламидов;
- отравление уксусной кислотой;
- масштабные гематомы;
- физиологическая желтуха новорожденных, возникающая из-за неполной сформированности функций печени.
Особенности надпеченочной желтухи: слабая выраженность, светлый оттенок желтизны, склеры глаз не изменены или субиктеричны, нет кожного зуда и сыпи, объемы и границы печени в норме, моча нормальная или темнее обычной, билирубинурия нехарактерна, кал темный. Отмечается значительная спленомегалия — увеличение селезенки.
Паренхиматозные (печеночные)
Желтушный синдром этого вида представляет собой самую обширную группу и связан с поражением клеток печени:
- инфекционные и токсические гепатиты;
- гепатозы, цирроз, печеночно-клеточный рак;
- ряд кишечных инфекций с желтушной формой течения;
- синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха) — наследственное заболевание, обусловленное нарушением транспортирования несвязанного билирубина в паренхиму печени;
- синдром Дабина – Джонсона — нарушение перехода конъюгированного билирубина в желудочно-кишечный тракт.
В здоровом организме поступающий в печень несвязанный билирубин захватывается гепатоцитами и конъюгируется, образуя растворимую билирубин-глюкуроновую кислоту — фракцию связанного или прямого билирубина, поступающего в желчь. Нарушение этого процесса из-за воспалительных процессов в печени ведет к нарастанию свободного и связанного билирубина, определяемого в организме в виде общего показателя и отдельных фракций.
Вирусные гепатиты
Высокая опасность распространения грозных инфекций делает необходимой тщательную диагностику каждого случая и выявление или исключение вероятной заболеваемости вирусными гепатитами А, В, D, С, E.
При заболевании вирусным гепатитом желтухе предшествует начальный период болезни, проявляющийся симптомами, сходными с признаками ОРВИ или кишечной инфекции: общая слабость, ломота и боли в суставах, лихорадка, субфебрильная либо высокая температура, тошнота и рвота. Могут наблюдаться один или несколько симптомов. Признаки сохраняются несколько дней, с развитием желтухи самочувствие может улучшаться, как при гепатите А, или оставаться тяжелым.
Вирусы гепатитов обладают направленным разрушающим действием на клетки печени; гепатиты В, С образуют хронические формы течения, приводящие к необратимым для здоровья последствиям — циррозу или раку.
Токсические гепатиты развиваются при агрессивном воздействии на клетки печени алкоголя, медикаментозных средств–диуретиков, антибиотиков тетрациклинового ряда, попавших в организм химических веществ на основе этиленгликоля, хлора, азотной кислоты.
Отличие паренхиматозных видов желтухи заключается в выраженном ярком оранжево-шафранном цвете кожи, пожелтении белков глаз, светлом кале, темно-коричневой пенистой моче, на вид напоминающей пиво или чай. Возможен кожный зуд, увеличение размеров печени, выявляемое при внешнем осмотре. Отмечается увеличение селезенки.
Механические (подпеченочные)
Желтуха механического типа развивается из-за нарушений оттока желчи. Прямой причиной служит некое физическое препятствие, блокирующее желчный проток. Насыщенная прямым билирубином желчь, не находя выхода, забрасывается обратно в печень, откуда по капиллярам билирубин выходит в кровь.
Патологии, при которых возможно развитие механической желтухи:
- билиарная недостаточность, ведущая к развитию желчнокаменной болезни;
- нарушение проходимости желчных протоков из-за спаек, камней, новообразований;
- опухолевые образования поджелудочной железы, холедоха;
- холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке.
Особенности желтухи заключаются в возникающем зеленоватом или сероватом оттенке желтизны из-за синтеза биливердина — продукта окисления длительно находящегося в организме билирубина, постоянном сильном кожном зуде вследствие раздражений нервов желчными кислотами. Печень умеренно или сильно увеличена по причине возросшего давления в желчной системе. Могут присутствовать сильные схваткообразные или режущие боли в брюшной полости, ощущение тяжести, повышение температуры, тошнота. Общее состояние схоже с признаками пищевого отравления. Моча коричневая, кал практически бесцветный в связи с отсутствием в испражнениях желчи.
В таблице приведена основная информация по дифференциальной диагностике желтух:
Симптомы и показатели | Гемолитическая желтуха | Паренхиматозная желтуха | Механическая желтуха |
---|---|---|---|
Анамнез | симптомы возникают с раннего возраста, могут усиливаться в холодное время. Родные тоже страдают желтухой; | алкоголизм, злоупотребление лекарственными средствами, контакт с зараженным вирусным гепатитом; | периодические печеночные колики, ЖКБ, ожирение, хронический холецистит. |
Оттенок и интенсивность окрашивания | лимонный, слабовыраженный, снижается и нарастает; | ярко-желтый, иногда с красноватым оттенком; | умеренно выраженный зеленовато-желтый или серовато-желтый. |
Зуд | отсутствует; | от слабого до интенсивного; | постоянный. |
Изменение размеров печени | не отмечено; | выраженное увеличение или уменьшение; | увеличение. |
Дискомфорт и боли | отсутствуют; | тяжесть в боку справа, умеренные боли; | тяжесть, частые боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита. |
Селезенка | спленомегалия; | спленомегалия; | не увеличена. |
Моча | нормальная или темнее обычной, высокое содержание уробилина; | бурая, коричневая, пенистая, уробилин повышен; | темная, уробилин снижен или отсутствует. |
Кал | темнее обычного, высокое содержание стеркобилина; | светлый, стеркобилин снижен, высокое содержание жира; | светлый или полностью обесцвеченный, замазкообразный, отсутствует стеркобилин, высокое содержание жира. |
Анализ крови на ферменты | высокий несвязанный билирубин, осадочных проб нет; | общий билирубин повышен, трансаминазы активны, осадочные пробы присутствуют; | прямой билирубин повышен, щелочная фосфатаза высокоактивна, осадочных проб нет. |
Сложность для дифференциальной диагностики желтух представляет смешанный патогенез, например, одновременный гемолитический и печеночный характер синдрома, когда распаду эритроцитов сопутствуют воспалительные процессы в паренхиме печени.
Диагностические мероприятия
При развитии признаков желтухи диагностический алгоритм предусматривает, в первую очередь, выявление возможного наличия вирусов гепатитов в крови, затем другие методы исследования:
- анализ крови на маркеры инфекций методами ИФА или ПЦР;
- на содержание общего билирубина и фракций непрямого и прямого отдельно;
- печеночных ферментов, осадочных проб;
- анализ мочи и кала на содержание производных билирубина — уробилина и стеркобилина.
Из инструментальных методов обследования первым назначается УЗИ как наиболее информативный, дополнительно — рентген желудочно-кишечного тракта и желчных протоков, биопсия печени.
С учетом клинической картины проводится разграничение желтухи.
На основании собранной информации, результатов осмотра и расшифровки полученных анализов устанавливается окончательный диагноз.