Новое лекарство от гепатита C

Официальная статистика ВОЗ утверждает, что как минимум 150 миллионов человек являются носителями вируса гепатита C (HCV-инфекция). Среди них ежегодно 300 тысяч человек умирает из-за печеночной недостаточности, вызванной вирусной нагрузкой. В России статистика числа зараженных «плавает» из-за отсутствия достоверных данных. Однако эксперты полагают, что эпидемиология в РФ составляет порядка 5–7 миллионов зараженных, что соответствует 2,5% всего населения страны.

лечение гепатита с

«Бесплатное» лечение в РФ

На сегодня единственным лечением гепатита C считается курс Интерферона, возможно в сочетании с Рибавирином, хотя клинически было доказано, что его эффективность не превышает 40%. К тому же, его нельзя назвать широкодоступным, поскольку необходим курс длительностью 12–36 месяцев, стоимость которого колеблется от 0,5 до 1 миллиона рублей соответственно. В среднем, лечение одного пациента обходится в 840 тысяч рублей.

В связи с этим, Минздрав РФ реализует специальные программы так называемого бесплатного лечения. С 2007 по 2009 гг. в разных регионах страны проводилось финансирование пациентов, страдающих хроническим гепатитом C. Однако реально из-за огромного перечня бюрократических процедур бесплатный курс получили всего 10% нуждающихся больных. А с 2010 года и вовсе бесплатно стали пролечивать только тех, кто заражен одновременно и HCV-, и ВИЧ-инфекцией. Таким образом, большинству граждан РФ в действительности лечение недоступно.

Рибавирин и интерферон

Справедливости ради стоит сказать, что в августе 2016 года была запущена программа риск-шеринга, которая курируется главным гепатологом Минздрава РФ П.О. Богомоловым. Особенность данной программы заключается в изменении парадигмы осуществления торговой деятельности фармацевтическими компаниями. То есть лекарства для больных с гепатитом C будут закупаться посредством отсроченного платежа. Причем полная стоимость продукции будет оплачиваться лишь в том случае, если после употребления препаратов пациентам действительно стало лучше.

Сейчас ведутся переговоры о подобной схеме сотрудничества с несколькими фармацевтическими компаниями. Причем, по словам Богомолова, в данном проекте изъявили желание участвовать не только отечественные, но и иностранные производители. Однако конкретные бренды пока не названы, да и о том, с какими бюрократическими сложностями придется столкнуться людям, чтобы принять участие в данной программе, пока неизвестно.

Новые препараты

Не только высокая распространенность инфекции побуждает ученых разрабатывать новые препараты, но также низкая эффективность, дороговизна и многочисленные побочные эффекты, характерные для классической терапии Интерфероном и Рибавирином. Главным направлением исследований является разработка препаратов, непосредственно уничтожающих вирус и снижающих его репликацию без гепатотоксичного побочного действия. Важную роль играют исследования молекулярной структуры вируса для выделения основных фрагментов ДНК, стимулирующих развитие патологического процесса.

В ходе исследований были разработаны ингибиторы вирусных полимераз и белков, которые показали достаточно высокую эффективность. Однако большинство медиков полагает, что данные лекарства не являются самостоятельными и эффективны лишь при комбинации с Интерфероном. Тем не менее, некоторые усовершенствованные формы препаратов позволяют модифицировать противовирусную терапию, отказавшись от гепатотоксичных активных веществ.

Если название препарата заканчивается на «-превир», то он относится к группе ингибиторов протеаз вируса, если на «-бувир» — то к ингибиторам полимераз, а если на «-асвир»— то к ингибиторам белка NS5A. В отдельную группу относят экспериментальные препараты, в частности, блокаторы микро-РНК вируса (Миравирсен).

Телапревир, Боцепревир, Нарлапревир

Первыми успешными разработками в области создания эффективных средств от HCV-инфекции стали лекарства Телапревир (Инсиво) и Боцепревир. Эти препараты направленного действия, относящиеся к группе ингибиторов протеаз, были разработаны в 2011 году. В течение трех лет шли клинические испытания в США и Европе, в результате которых была установлена их эффективность.

До момента появления Телапревира и Боцепревира был разработан ингибитор протеазы BILN 206 в 2004 году. Исследования показали, что данное вещество в течение двух дней снижало вирусную нагрузку в 100–1000 раз. Однако препарат не попал в продажу из-за его высокой кардиотоксичности.

 

Сейчас Телапревир (курс 12 недель) и Боцепревир (курс 24 недели) назначают в виде совместного трехэтапного лечения, которое довольно хорошо переносится пациентами. Под понятием трехэтапной терапии подразумевается одновременный прием Телапревира или Боцепревира, Интерферона и Рибавирина. Из побочных эффектов возникает разве что несильный кожный зуд и расстройство вкусовых ощущений. Было отмечено, что эффективность данных лекарств значительно повышается с 34% до 81%, если ранее пациент уже принимал Интерферон и Рибавирин. Но пока средняя эффективность данных препаратов составляет всего 60%.

Телапревир

Установлено, что Телапревир способствует накоплению в организме устойчивых мутагенных форм вируса. Хотя медики считают, что они и так формируются в процессе патогенеза гепатита C. Число мутагенов составляет 0,2–2% от всех вирусных клеток.

Более интересной разработкой можно назвать Нарлапревир — препарат, созданный российскими учеными в 2009 году. Сразу после синтезирования устойчивого молекулярного комплекса начались масштабные клинические испытания, и достоверные результаты были получены в 2016 году. Оказалось, что после шестимесячного курса среди пациентов с 1-м генотипом HCV-инфекции был зафиксирован стойкий вирусологический ответ у 89% первичных пациентов и у 70% тех, кто уже получал терапию Интерфероном. Эти результаты имеют большое значение, поскольку при лечении по схеме Интерферон + Рибавирин положительная динамика была зафиксирована у 59% и 24% пациентов соответственно.

Разработка Нарлапревира проводилась совместно с Техасским институтом печени, и в общей сложности на данный проект было потрачено 700 миллионов рублей, из которых 120 миллионов приходится на бюджетные средства. Было заявлено о выходе данного препарата на широкий рынок, причем производитель обещал, что цена его будет в несколько раз ниже иностранных аналогов. Есть данные, что сейчас он производится на Ярославском заводе лекарств и продается под торговым названием Арланса.

Софосбувир

Еще одним направлением среди новых препаратов является Софосбувир — нуклеотидный аналог, продаваемый под торговым наименованием Sovaldi. Он включен в список важнейших лекарств ВОЗ, однако его стоимость можно смело назвать заоблачной для обычного человека. Сейчас применяется несколько схем лечения Софосбувиром:

Тип терапииПрепаратыТип приемаГенотип вируса
тройнаяИнтерферон-альфаинъекции1-й,
4-й
Рибавиринорально
Софосбувир
двойнаяСофосбувир2-й,
3-й
Рибавирин
безинтерфероноваяСофосбувир1-й
Ледипасвир / Даклатасвир / Симепревир

Клинические испытания показали, что применение Софосбувира позволяет сократить длительность интерфероновой терапии в 2–4 раза и заметно уменьшить число побочных эффектов.

Основные производственные силы локализованы в Индии, причем здесь Софосбувир выпускается под десятком разных коммерческих названий. При этом в действительности все они производятся на двух фабриках, расположенных в разных городах, и принципиальной разницы между особенностями выпуска нет. Таблетки первой компании или фабрики (Hetero Laboratories Limited) имеют ярко-желтый цвет с надписями «S14» и «H» на сторонах. Таблетки второй фирмы (Natco Pharma Limited) производятся в коричневом цвете и имеют надпись «400». Вот и вся разница, а их состав и принцип фармакологического действия одинаков.

Софосбувир

Самое важное то, что весь продаваемый Софосбувир — это одни и те же таблетки, производимые в Индии. Их лишь распространяют с разными названиями и разной ценой, проще говоря, это — маркетинговый ход посредников. Поэтому нет смысла брать более дорогой препарат, учитывая, что он и так стоит недешево. Среди продаваемых дженериков (качественных аналогов) можно обратить внимание на Hepcvir, MyHep, Sofolanork, Virso, Hepcee, Cimivir и др.

Софосбувир + …

С 2013 года и до сих пор Софосбувир остается одним из важнейших составляющих безинтерфероновой терапии. Поэтому именно его используют в качестве основного активного вещества при комбинировании с другими лекарствами. В результате синтеза нескольких химических компонентов были созданы препараты с такими коммерческими названиями:

  • Epclusa (Софосбувир + Велпатасвир) — данный ингибитор полимеразы был одобрен управлением FDA, отвечающим за контроль и качество лекарственных средств США, как эффективное средство безынтерфероновой терапии для коррекции состояния пациентов с любым генотипом HCV-инфекции. Людям без цирроза назначается трехмесячный курс, эффективность которого составляет 100% при 2-м, 4-м и 6-м генотипах, а также 98% — при остальных. Пациентам с компенсированным циррозом назначается трехмесячный курс, эффективность которого по результатам клинических испытаний составляет 83%. Если давать людям препарат 6 месяцев, то стойкий вирусологический ответ достигается у 86% больных. Тем же, кто страдает декомпенсированной стадией цирроза, показан шестимесячный курс Epclusa совместно с Рибавирином, позволивший вылечить 94% пациентов. Однако следует заметить, что стоимость препарата в США составляет 75000$;
  • Харвони (Софосбувир + Ледипасвир) — это третий одобренный ВОЗ препарат для лечения хронического гепатита C, но эффективен он лишь при 1-м генотипе. В результате проведенных клинических испытаний было показано, что эффективность Харвони одинакова и при моно-терапии, и при одновременном назначении с Рибавирином. Стойкий вирусологический эффект наблюдается у 99% пациентов с фиброзной дегенерацией печени и у 95% больных циррозом. До 2015 года в Грузии закупался препарат Совальди для государственной программы лечения, под которую подпадают 20 тысяч человек из 160 тысяч нуждающихся. В 2016 году Минздрав Грузии решило закупать Харвони, поскольку такая схема лечения обходится немного дешевле и оказывается эффективнее. Аналогичным действием и эффектом обладают дженерики Hepcinat LP и Twinvir.

Epclusa

Вопрос целесообразности покупки дженериков сейчас остается открытым. Те, кто получает дорогое лечение оригинальными препаратами в Германии, Израиле или США, утверждают, что лишь оно способно помочь. Люди с более скромным финансовым положением говорят, что переплачивать незачем, так как дженерики тоже помогают выздороветь. Поэтому споры решаются только финансовыми возможностями. Ведь если трехмесячный курс Харвони обходится в 50000$, то тот же Twinvir обойдется в 2100$.

Однако при покупке аналогов очень важно не нарваться на подделку. Официальные производства дженериков, имеющие лицензированную франшизу, расположены только в Индии. Качество аналогов, выпущенных в Китае или Египте, пока находится под сомнением.

Необоснованно высокие цены на препараты типа Харвони, Телапревир и др. производители объясняют так: «это все равно дешевле и безопаснее, чем трансплантация». То есть такая стоимость является коммерчески надуманной и не связанной с технологическими трудностями изготовления лекарств.

харвони

Софосбувир + Даклатасвир / Симепревир

Помимо комбинированных препаратов, которые имеют в своем составе Софосбувир, пациент может принимать препараты по отдельности, например, Софосбувир с Даклатасвиром или Симепревиром. Сочетание Софосбувир + Ледипасвир уже давно не рассматривается как комбинация двух отдельных препаратов благодаря выпуску Харвони и дженериков.

Что же касается Даклатасвира и Симепревира, то они оба были выпущены в 2015 году как дополнение к Софосбувиру для повышения его эффективности. Однако наличие этих компонентов лишь повысило стоимость общей терапии на 66000$, и в результате она составила 170000$ (на 2015 год, США). Предпочтение тому или иному виду терапии отдается в зависимости от индивидуального анамнеза и текущего состояния пациента. Сейчас медики предлагают такие схемы лечения:

ГенотипБез циррозаС циррозом
С+ДС+ЛС+РС+ДС+ЛС+РС+Д+РС+Л+Р
1-й33*6633**
2-й34
3-й366
4-й36633**
5-й
6-й

В ячейках указано количество месяцев лечения. Обозначения:

  • С — Софосбувир;
  • Л — Ледипасвир;
  • Д — Даклатасвир;
  • Р — Рибавирин;
  • (*) — курс лечения может быть сокращен до 2-х месяцев, если вирусная нагрузка меньше 6 миллионов МЕ/мл;
  • (**) — при уровне тромбоцитов ниже 75*103/мкл необходимо увеличить курс терапии до 6 месяцев.

Софосбувир и Даклатасвир

Другие препараты

Проведя оценку стоимости представленных сейчас препаратов, становится очевидно, что терапия (моно или комбинированная) с применением Софосбувира и Телапревира является самой дорогой. Для гражданина РФ наиболее доступным пока является вариант лечения отечественным Нарлапревиром.

ПрепаратДругие названияСокр.Год выпускаЦена
СофосбувирSovaldiSOF201384000–160000$
ТелапревирИнсиво
Инцивек
Incivektm (США)
Incivotm (Европа)
TPV2011189000$ (3 курса, дающие устойчивый вирусный ответ)
БоцепревирVictrelisBOC24000$
НарлапревирNarlaprevir
Арланса
2009120 тысяч рублей (на 01.01.2017)

Однако ученые продолжают предпринимать попытки создать более эффективное и одновременно финансово доступное средство для лечения хронического гепатита C. Среди них стоит отметить такие средства:

  1. Зепатир — этот препарат представляет собой комбинацию элбасвира (ингибитор белка вируса) и газопревира (ингибитор протеазы). Это одно из новейших средств, которое было представлено как полноценное лекарство, готовое к коммерческому распространению в январе 2016 года. Оно применимо для лечения пациентов с первым и четвертым генотипом вируса. Курс лечения составляет 3 или 4 месяца в зависимости от состояния пациента, а также возможна комбинация с Рибавирином при наличии декомпенсированного цирроза и других полиморфных дегенераций печени;
  2. Viekira Pak — это препарат нового поколения, который начал использоваться медиками США в 2014 году и состоял из четырех активных веществ: омбитасвир (ингибитор белка вируса), паритапревир и дасабувир (ингибиторы протеаз вируса) и ритонавир (ингибитор белка ВИЧ). Первые три составляющие оказывают прямое угнетающее действие на вирусный патоген, благодаря чему лечение данным препаратом стали называть «3-D»–терапией. Она назначается пациентам с первым и четвертым генотипом HCV. Стоимость рекомендованного трехмесячного курса составляет 83000$ в США. При использовании препарата без дасабувира, что стало активно практиковаться в 2015 году, цена уменьшается до 76000$, а эффективность сохраняется на том же уровне — 95%;
  3. Miravirsen — это экспериментальный препарат, который был представлен медицинскому сообществу в 2013 году. Пока обнаружено, что этот «коктейль» из активных лекарственных веществ способен сдерживать репликацию вируса на 8–11 недель. Поэтому, как минимум, он может быть использован для управления и контроля состояния пациента с хроническим гепатитом C. Отличительной особенностью данного препарата является медленный молекулярный метаболизм. То есть введенная доза лекарственного вещества сохраняется в организме человека приблизительно 30 дней. Это значит, что лечение может проводиться амбулаторно, достаточно раз в месяц посещать больницу для введения очередной инъекции.

Предупреждение от FDA!

В октябре 2016 года FDA выступила с заявлением о том, что некоторые современные препараты от гепатита C представляют серьезную угрозу для людей с микст-гепатитом B+C. В «The Wall Street Journal» была опубликована статья о том, что с 2013 года было зарегистрировано 24 случая репликации HBV-инфекции у пациентов, принимавших препараты Sovaldi, Harvoni, Viekira Pak или Zepatier. Два пациента скоропостижно скончались, одного удалось спасти благодаря срочной трансплантации печени, а остальные подверглись принудительной терапии интерфероном.

Таким образом, для некоторых пациентов безинтерфероновое лечение не только не дало положительного результата, но и ухудшило состояние печени. О том, что активные вещества этих лекарств способны вызывать такой побочный эффект, производители не говорили. Несмотря на это, препараты все равно продаются и позиционируются как лучшее лечение гепатита C на сегодняшний день. Все, что было предпринято — это подписание обязательства врачами обследовать пациентов на наличие гепатита B перед назначением вышеуказанной терапии.

Профеталь и Стимфорте

Еще одним интересным направлением в лечении гепатита C является создание мощных иммуностимулирующих препаратов. Ученые, принимающие участие в данной отрасли гепатологии, предлагают рассматривать последствия HCV-инфекции не как результат патогенного действия вируса, а как неспособность собственной иммунной системы защитить внутренние органы, прежде всего, печень. По их логике, нужно не убивать токсинами вирус, а заодно и полезные клетки, а повышать иммунитет, чтобы организм сам мог подавить репликацию патогена.

Одним из первых примененных иммуномодуляторов был Стимфорте, прием которого обусловил положительную динамику у пациентов, но оказался более эффективен при гепатите B, нежели C. Более интересные результаты были получены при использовании препарата Профеталь. Его активным веществом являются альфа-фетопротеины, представляющие собой полипептидную цепь, в составе которой находится 600 аминокислот и 4% углеводов. Эти вещества образуются при развитии эмбриона, а потому их получают из абортивной, плацентарной и пуповинной крови. То есть, по сути, Профеталь является сильным иммуноглобулином, который применяется в лечении не только вирусного гепатита, но и онкологии.

Стимфорте

Об удивительных свойствах альфа-фетопротеина было известно еще в 1987 году, но масштабное применение его в лечении гепатита C и ВИЧ началось лишь в 2011 году. Сейчас Минздрав РФ возлагает на данный препарат большие надежды, поскольку на реализацию промышленного производства было отведено 950 миллионов рублей, из которых 400 миллионов поступили из фонда «Сколково».

Профеталь — это препарат на основе альфа-фетопротеинов, которые запускают процесс естественного омоложения клеток. Он не только повышает стойкость организма к инфекциям и подавляет репликацию вируса гепатита C, но и стимулирует регенеративные процессы организма.

Тем не менее, споры по поводу применения Профеталя продолжаются. Одни медики мягко предупреждают пациента, что если он откажется от Софосбувира в пользу альфа-фетопротеина, то это ни к чему хорошему не приведет. Другие явно угрожают летальным исходом. Некоторые скептики даже взывают к совести, мол, это препарат из пуповинной крови, и его использование сродни людоедству. Но почему-то когда дело касается гемодиализа, донорского переливания или применения иммуноглобулинов для лечения онкологии, все эти скептики дружно молчат.

В связи с этим, многие независимые эксперты называют травлю Профеталя необоснованной и намеренной. Ведь если клинические испытания, которые сейчас ведутся, докажут его эффективность, то у фармацевтических компаний исчезнет возможность зарабатывать на дорогих препаратах от гепатита C. Тот факт, что производство и распространение Профеталя имеет активную финансовую поддержку со стороны правительства РФ, является важнейшим аргументом в пользу данного препарата. А учитывая наличие данных о том, что даже оригинальные дорогие лекарства типа Совальди имеют скрытые побочные эффекты, Профеталь можно считать более перспективным направлением в лечении гепатита C.