Лечение хронического гепатита C

В мире насчитывается около 200 млн носителей вируса гепатита (примерно каждый тридцатый). Он является причиной 70% всех случаев хронического гепатита C, причиной цирроза печени — в 30% случаев и рака печени — в 25% случаев. Если проанализировать истории болезни 100 пациентов, инфицированных вирусом гепатита C, то в среднем через 30 лет:

  • у 70–80 из них будет хронический гепатит;
  • у 10–20 разовьется цирроз печени;
  • каждый десятый больной циррозом к этому времени погибнет от печеночной недостаточности;
  • каждый тридцатый умрет от рака печени.

Но при этом известны случаи, когда человек в течение 50 лет был инфицирован, не чувствовал никаких симптомов болезни или имел только внепеченочные проявления.

Особенности вируса гепатита C

История гепатита C отслеживается с 1989 года, когда у пациента, после переливания ему крови, появились признаки быстропрогрессирующего поражения печени, но антигенов вирусного гепатита B в крови не выявлялось. Тогда этот гепатит назвали «ни А, ни Б» и определили как посттрансфузионный. К 1992 году вирус был идентифицирован, разработаны методики его обнаружения. С этого же года начался скрининг доноров на носительство.

Когда впервые вирус попал в человеческую популяцию – неизвестно. Механизм передачи болезни таков, что при простых бытовых контактах опасность заражения минимальная. Вероятно, вирус гепатита C некоторое время циркулировал в популяции, но массовое распространение он получил после того, как началось широкое применение оперативных методов лечения и переливания крови. Эпидемический характер заболеваемость приняла после попадания вируса в среду наркоманов.

Сам вирус относится к РНК-содержащим вирусам семейства флавивирусов, его диаметр 50 нм. Он достаточно стоек в окружающей среде: при замораживании выживает годы, при комнатной температуре — сохраняет активность до четырех суток, в биологических препаратах — в течение всего времени хранения. Протирание спиртом не убивает вирус, так как спирт высокой концентрации вызывает денатурацию белков крови и выделений. В «коконе» из свернувшегося белка вирус переживает 2 минуты, за это время спирт испаряется.

Обработка инструментов (маникюрных, предназначенных для нанесения татуировки) методом протирания спиртом не предотвращает передачу гепатита C.

Вирус генетически очень изменчив, в различных регионах некоторые генотипы распространены больше других. В России чаще определяются генотипы 1b, 1a, 2a, 2b.

Способы инфицирования и симптоматика

Хроническая форма болезни диагностируется через 6 месяцев подтвержденного носительства вируса, активность процесса при этом не имеет значения. Только 5% острых форм манифестирует появлением желтухи, у остальных пациентов симптомы имеют неспецифический характер.

Выявление гепатита C в острой форме случается крайне редко. Чаще он диагностируется уже в хронической стадии, а симптомы острой припоминаются ретроспективно, при уточнении истории развития болезни. Примерно в 40% случаев больной не может вспомнить, когда могло произойти заражение, и когда появились первые признаки болезни. Механизм передачи заболевания — гемоконтактный, он реализуется посредством следующих путей:

  • гемотрансфузионный (через кровь и инструменты);
  • вертикальный (от матери к ребенку);
  • половой — наиболее редкий.

Для заражения необходимо, чтобы кровь или выделения больного попали в кровь здорового через поврежденную кожу или слизистые оболочки. В настоящее время внутривенные наркоманы являются своеобразным резервуаром инфекции, из которого вирус распространяется. Группу риска составляют:

  • внутривенные наркоманы и члены их семей;
  • пациенты отделений гемодиализа;
  • больные гемофилией и другие реципиенты крови и ее препаратов;
  • больные, подвергающиеся оперативному лечению;
  • больные, проходящие обследования с использованием инвазивных методов;
  • пациенты стоматологических кабинетов;
  • хирурги, лаборанты и другие медицинские работники;
  • дети инфицированных матерей;
  • люди, имеющие множество половых партнеров и практикующие незащищенные половые контакты;
  • клиенты маникюрных кабинетов и тату-салонов, люди, делающие пирсинг.

Сейчас, когда о существования вируса известно, и меры профилактики заражения разработаны, вероятность заражения в лечебном учреждении мала. До 1992 года доноры крови не обследовались на носительство вируса и могли быть источником заражения.

Больным, перенесшим переливание крови до 1992 года, необходимо обследоваться на носительство вируса. Вероятность их инфицирования очень высока.

Клиническая картина заболевания

В большинстве случаев хронический вирусный гепатит C себя практически никак не проявляет. Симптомы появляются тогда, когда это еще не хронический гепатит, а острый, и тогда, когда это уже не хронический гепатит, а цирроз или рак. У больных с хроническим вирусным гепатитом бывают жалобы общего характера, ухудшающие качество жизни:

  • повышенная утомляемость;
  • слабость;
  • потливость;
  • ломота в теле;
  • нарушение сна;
  • субфебрильная температура;
  • снижение работоспособности;
  • незначительные нарушения памяти, концентрации внимания;
  • эмоциональная лабильность.

Эти симптомы обусловлены эндогенной интоксикацией — в результате некроза гепатоцитов, активации иммунной системы происходит выделение в кровь большого количества биологически активных веществ, вызывающих общую воспалительную реакцию. Интоксикация также может быть вызвана снижением функции печени.

При обследовании больного по поводу синдрома хронической усталости в перечень анализов обязательно должен быть включен анализ на вирусный гепатит C.

Некоторые больные могут ощущать тяжесть в правом подреберье, связанную с растяжением капсулы печени при ее увеличении (в результате воспаления или жирового перерождения). Этот симптом может проявляться только при наклоне вперед или вправо. Боли обычно не бывает, так как печень не имеет болевых рецепторов. Если беспокоит боль в правом подреберье, то это скорее связано с патологией желчевыводящих путей либо с раковой опухолью, прорастающей в брюшину.

Иногда встречаются невыраженные диспепсические жалобы, обусловленные недостаточностью функции пищеварения. На фоне нерационального питания, стрессов, высокого ритма жизни, пациенты склонны не обращать на них внимания или списывать на другие причины (хронический гастрит). Это следующие симптомы:

  • тошнота, отрыжка;
  • вздутие живота;
  • неустойчивый стул;
  • непереносимость некоторых видов пищи (жирное, жареное);
  • тяжесть в подложечной области после еды.

Иногда хронический вирусный гепатит C можно заподозрить только по внепеченочным проявлениям, связанным с размножением вируса в других органах, или с аутоиммунными процессами.

Внепеченочные проявления

Иногда больной попадает к инфекционисту, когда его история болезни становится похожей на медицинскую энциклопедию. Он успевает обойти большое количество врачей, которые пытаются его лечить от самых разных заболеваний. Это связано с большим разнообразием внепеченочных проявлений хронического вирусного гепатита C.

Самое частое внепеченочное проявление — это криоглобулинемия, встречающаяся более, чем у половины больных. Этим термином обозначается патологическая реакция на холод, вызванная циркуляцией в крови особых иммуноглобулинов, напоминающих по своему составу антитела. Эти иммуноглобулины остаются в растворенном состоянии при температуре 37°С и выше. При более низкой температуре они выпадают в осадок.

Присутствие криоглобулинов в организме не всегда вредно. При инфекциях они являются проявлением нормальной воспалительной реакции. Так как вирус гепатита C очень изменчив, то иммунная система постоянно подвергается стимуляции, криоглобулинов в организме накапливается большое количество. Выпадая в осадок, они обусловливают существенное количество внепеченочных проявлений заболевания.

Криоглобулины откладываются в капиллярах и мелких сосудах, вызывая их воспаление — васкулит (сосудов кожи и легких). Откладываясь на мембранах почечных клубочков, вызывают гломерулонефрит; поражая синовиальную оболочку суставов, — артралгии и артрит. Внепеченочные проявления гепатита C могут выражаться поражением кожи в виде крапивницы, эритемы, порфирии, красного плоского лишая.

Вирус гепатита C может участвовать в развитии сахарного диабета, аутоиммунного тиреоидита, узелкового периартериита, лимфом, тромбоцитопении и других болезней.

При развитии нескольких хронических заболеваний неуточненной этиологии, при аллергических реакциях и аутоиммунных процессах необходимо сдать анализ крови на Анти-HCV, для исключения хронического гепатита C, осложненного внепеченочными проявлениями.

Основные лабораторные исследования

Главным лабораторным маркером гепатита C является обнаружение в крови пациента вирусного генома (РНК вируса) методом полимеразной цепной реакции — качественная ПЦР. Этот метод позволяет выявить вирус в крови через 2 недели после заражения. Для скрининга такое обследование не проводится ввиду его дороговизны.

Первично этот метод используется в случае зафиксированного эпизода с высоким риском инфицирования (травма хирурга во время операции, переливание инфицированной крови). Это необходимо для того, чтобы начать лечить пациента как можно скорее. Антитела после заражения в крови определяются гораздо позднее (через 1–3 месяца).

Такой же метод в его модификации — количественная ПЦР — используется для определения вирусной нагрузки. Он отражает заразность больного, косвенно свидетельствует об активности процесса и прогнозе. Этим методом оценивается эффективность лечения. Снижение количества вирусов в крови является положительным критерием. Для определения типа вируса проводят генотипирование методом ПЦР.

Стандартный скрининговый метод диагностики — определение общих антител к вирусу методом иммуноферментного анализа (ИФА) — Анти-HCV суммарные. Это обследование проводится при клинических или лабораторных признаках поражения печени, а также при подозрении на внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита C. Оно обязательно назначается в плановом порядке донорам, пациентам хирургических отделений, медработникам при периодических медицинских осмотрах и в других подобных ситуациях.

Если суммарные антитела в крови положительные, проводится определение классов антител. Наличие антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М (Ig M), свидетельствует об остром процессе. При хроническом течении с минимальной степенью активности определяются иммуноглобулины класса G (Ig G). При мутации вируса в организме с «ускользанием» от иммунного ответа и при повторном заражении могут на некоторое время вновь начать вырабатываться Ig M. Для разграничения острого и латентного периода течения болезни может производиться определение антител к структурным и неструктурным белкам вируса.

Дополнительные обследования

Для подбора лечения, определения прогноза, оценки эффективности лечения необходима оценка состояния больного по нескольким направлениям:

  1. активность инфекционно-воспалительного процесса в печени. Косвенно может отражаться по уровню Ал Ат. Более достоверно оценивается при биопсии печени по характеру морфологических изменений. Разработана методика определения индекса гистологической активности (АГИ). Индекс состоит из нескольких гистологических маркеров, каждый из них оценивается по бальной шкале. При подсчете баллов выделяются градации степеней активности гепатита:
    • 0–1 — минимальная активность;
    • 4–8 — слабовыраженный хронический гепатит;
    • 9–12 — умеренная степень активности;
    • 13 –18 — тяжелый хронический гепатит;
  2. стадия фиброза. Переход хронического гепатита C в цирроз происходит постепенно. Выраженность фиброза свидетельствует, насколько далеко зашел этот процесс, и определяется гистологически при биопсии. Есть неинвазивная методика — эластография;
  3. степень печеночной недостаточности. Определяется по нарушению кроветворной, белковосинтетической, дезинтоксикационной функции печени. Для этого показан общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма и другие исследования;
  4. выраженность холестаза. Определяется по уровню билирубина и его фракций;
  5. оценка выраженности портальной гипертензии. Для этого проводится УЗИ органов брюшной полости с допплеровским исследованием, ФГДС с осмотром вен пищевода.

Биопсия печени — самый достоверный способ определить характер поражения печени при хроническом гепатите C.

Следует отметить, что нарушение функций печени более актуально уже при развивающемся циррозе, на стадии хронического гепатита C изменений может не быть.

Лечение хронического вирусного гепатита C

Если хронический вирусный гепатит C не лечить, то при достаточно высокой активности, он перейдет в цирроз печени независимо от степени выраженности симптомов. Лечение хронического гепатита C ведется в следующих направлениях:

  • этиологическое — направлено на устранение причины — вируса;
  • патогенетическое — блокирует механизмы развития заболевания;
  • симптоматическое — направлено на ликвидацию симптомов.

Основными лекарствами, позволяющими успешно лечить хронический вирусный гепатит C, являются противовирусные препараты. Перед определением тактики необходимо произвести генотипирование вируса. Такое исследование позволяет назначать более адекватные дозы препаратов. Известно, например, что генотип 1a и 1b плохо поддаются интерферонотерапии — чтобы их лечить, требуются более высокие дозы интерферона. Продолжительность лечения может быть от 6 месяцев до года.

Основные препараты этиотропного действия:

  • специфические противовирусные препараты (рибавирин, ремантадин, ламивудин);
  • препараты интерферона-альфа (в форме для инъекций, в свечах, пролонгированные формы);
  • индукторы интерферона (амиксин, неовир, циклоферон).

В качестве препаратов патогенетического действия могут назначаться глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, гепатопротекторы, препараты урсодезоксихолевой кислоты. Симптоматическое лечение направлено на устранение диспепсии, интоксикации, для улучшения оттока желчи. Кроме мер медицинского характера, необходимо также исключить алкоголь и другое токсическое воздействие на организм, соблюдать диету, нормализовать режим, снизить уровень стресса.

Несмотря на тяжесть этого заболевания, на его неблагоприятный прогноз, при адекватной терапии возможно полное излечение. Чтобы лечение было эффективным, оно должно быть начато на ранних стадиях. Скрининговое обследование на вирусный гепатит C — одна из мер, помогающая приступить к лечению вовремя. Но знание особенностей заболевания позволяет проводить профилактику заражения и избежать большого количества проблем.