Гепатит — воспаление печеночной паренхимы. Выделяют несколько типов этого заболевания, среди которых наиболее опасным считается вирусный гепатит C (ВГC). Его возбудителем являются микроорганизмы из семейства флавивирусов, провоцирующие развитие болезни только в человеческом организме. В остром периоде заболевание характеризуется нетяжелым течением, но впоследствии оно проявляется либо развитием опухоли печени (гепатоцеллюлярной карциномы — ГЦР), либо приводит к циррозу (фиброзу, сморщиванию) печени и печеночной недостаточности.
Распространенность гепатита C (по данным Н.Д. Ющук и Е.А. Климовой) на 2014 год составляет около 200 миллионов человек (по всему миру). Распространенность в России (по данным тех же авторов) около 2–3% населения.
Содержание
Возбудитель гепатита C
Возбудителем вирусного гепатита C является вирус из семейства флавивирусов (HCV), РНК-содержащий (длина РНК около 9500 нуклеотидов), сферический, с диаметром вириона около 50 нм. Этот вирус склонен к мутациям, так, при попадании в организм человека в среднем через 8 недель выявляются те или иные изменения в его геноме, связанные, скорее всего, с воздействием на вирус факторов иммунитета. Геном вируса прикрыт плотной оболочкой из белковых молекул, несущей на себе белки (со свойствами антигенов), способствующие проникновению вирусной частицы в клетку печени.
Пути передачи и источники инфекции
Гепатит C является антропонозной инфекцией, то есть других источников заражения, кроме человека, не существует. Хозяином вируса также во всех случаях является человек. Передача вируса при заражении происходит только через кровь: от матери к плоду (в утробе), при контакте с зараженной кровью (использование нестерильных медицинских инструментов при любых медицинских исследованиях, манипуляциях, в том числе переливаниях крови; совместное использование шприцев наркоманами).
Половой путь при заражении гепатитом C не является основным, при половых контактах вероятность заразиться им мала.
На данный момент основными способами передачи гепатита C является использование контаминированного вирусом медицинского инструмента, контактирующего с кровью, а также внутривенное введение наркотических средств.
Патогенез заболевания
Попав в кровь, с ее током вирус разносится по организму и оседает во всех органах, имеющих кровоснабжение, обуславливая появление первых признаков гепатита C. Однако проникнуть он может исключительно в клетки печени (гепатоциты), так как они имеют на своей мембране специальные рецепторы, к которым тропен данный вирус (в последнее время рассматриваются также варианты внепеченочной репликации вируса — в клетках лимфатической системы).
Итак, первый этап взаимодействия в системе «вирус–клетка» — поиск нужного рецептора и контакт с ним. Второй этап — слияние оболочек вируса и гепатоцита с образованием единой полости между ними. Третий этап — выход генома вируса в цитоплазму гепатоцита, оболочка при этом отбрасывается за ненадобностью. Четвертый этап — копирование информации с РНК вируса на транспортные РНК клетки-хозяина («обман» транспортных РНК, «подстановка»). И, наконец, пятый этап — синтез собственных белков вируса (а также нуклеиновых кислот) внутри ядра гепатоцита.
Этот процесс происходит непрерывно, в результате чего внутри гепатоцита накапливается огромное количество вновь синтезированных вирионов. Мембрана гепатоцита под воздействием цитопатических компонентов вируса, а также аутоиммунной агрессии организма в течение недолгого времени теряет свою целостность, и вирусы гепатита C проникают в межклеточное пространство, инфицируя соседние клетки. Таким образом, процесс идет лавинообразно, так как одна РНК может стать матрицей для десятков тысяч новых вирусных частиц.
Морфологические изменения печени при гепатите C
Морфологически (при исследовании под микроскопом) могут быть выявлены следующие изменения: инфильтрация паренхимы печени лимфоцитами, множественные участки некроза, а также жировой инфильтрации, нарушение проходимости желчных трактов (протоков) небольшого диаметра, фиброз различной степени выраженности: от локального до диффузного, цирроз (как терминальное состояние).
При компьютерной томографии у пациентов с диагнозом ВГС (у мужчин и у женщин одинаково) обнаруживается: снижение плотности печеночной паренхимы (в результате жировой инфильтрации) ниже +50 единиц шкалы Хаунсфилда (в норме плотность печени около +60 единиц). В тяжелых случаях плотность может быть ниже 0 и принимать отрицательные значения. При длительном течении обнаруживаются КТ-признаки гепатита С в виде вначале фокального фиброза, а затем изменения становятся все более диффузными. Так, печень в терминальной стадии гепатита С резко уменьшена в размерах, структура ее неоднородная, визуализируются множественные тяжи из соединительной ткани, локальные участки фиброза и жировой инфильтрации.
Крайне велика также вероятность развития карциномы из гепатоцитов. При МРТ и УЗИ основные изменения схожие (жировая инфильтрация, фиброз, цирроз).
Симптоматика заболевания
Период инкубации вируса составляет в среднем 6–8 недель, у приблизительно пятой части пациентов может быть гораздо короче. В продромальном периоде основным симптомом гепатита C у взрослых становится астения в совокупности с явлениями диспепсии и пальпаторно и инструментально зафиксированным увеличением печени. Острый период болезни проявляется развитием желтухи (однако у половины пациентов ее может не быть — речь идет о так называемой безжелтушной форме гепатита C). Кроме желтухи при исследовании пациента можно достоверно выявить гепатоспленомегалию (или только гепатомегалию).
Завершающей стадией ВГC становится либо выздоровление (в том числе и без лечения) — у 20–50% пациентов, либо исход в хроническую форму с формированием фиброза (а затем и цирроза) печени, а также развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Критерием выздоровления считается отсутствие каких-либо симптомов гепатита C и жалоб, хорошее самочувствие, нормализация размеров печени, нормальные показатели биохимического исследования крови, отсутствие в крови генетического материала вируса (определяется путем ПЦР) на протяжении не менее 2 лет после перенесенного заболевания. При этом специфический иммунитет, который обеспечивают иммуноглобулины M в крови, может сохраняться длительное время
Изменения в анализах при ВГС
При исследовании биохимических показателей крови гепатит C проявляется следующим образом: может быть обнаружено превышение нормальных значений билирубина (до 10 раз и более) — только при желтушной форме; повышена АЛТ (повышение носит волнообразный характер и соотносится с тяжестью состояния пациента) и показатели гамма-глутамилтрансферазы. Остальные показатели (белок, холестерин, липопротеиды, протромбин и т.д.) не выходят за переделы нормы. В общей гемограмме обнаруживается снижение количества лейкоцитов в единице объема, в общей урограмме — желчные пигменты.
Основные моменты в диагностике заболевания
Опираясь на следующие пункты плана, можно достоверно диагностировать гепатит C у большей части пациентов:
- оценка эпидемиологического анамнеза — был ли контакт с зараженной кровью, нестерильным медицинским инструментарием, в том числе переливания крови либо внутривенные инъекции, в течение нескольких месяцев до момента появления симптомов;
- характерная симптоматика гепатита, жалобы пациента. Однако клинические признаки гепатита C не являются специфичными (характерны также для гепатитов другой этиологии и хирургических заболеваний, основной признак которых желтуха) и должны рассматриваться только в совокупности со всеми остальными данными;
- наличие изменений биохимических показателей крови, показателей общей гемограммы и общей урограммы;
- обнаружение в крови антигенов вируса — это могут быть либо белки мембраны, либо геном, либо то и другое. Так, используя метод ПЦР, можно выявить РНК вируса в крови уже через неделю после заражения, что является достоверным доказательством первичного острого гепатита C, а не обострения хронического;
- обнаружение антител к белкам мембраны вируса (иммуноглобулины M, IgM). Первое выявление IgM является достоверным признаком остроты процесса. В дальнейшем, даже при адекватной терапии, уровень иммуноглобулинов остается относительно постоянным и долгое время сохраняется. Нужно учитывать также, что выявление IgM может быть ложноположительным результатом у приблизительно 1/5 части пациентов (с сопутствующей опухолевой патологией — соматической и новообразованиях системы крови, при иммунном дефиците, при употреблении гепатотоксичных препаратов);
- пункция и биопсия печени с последующим исследованием биоптата. При гистологическом (морфологическом) исследовании можно уточнить степень изменения печеночной паренхимы, количество некрозов, выраженность жировой инфильтрации. Также возможна количественная оценка выраженности фиброза (цирроза), используя шкалы METAVIR, Knodell, Ishak. Так, пункция печени показана пациентам с активным гепатитом C, не получавшим специфическую терапию; пациентам с 1-м генотипом вируса с целью определиться в необходимости терапии. Во всех остальных случаях пункция не показана.
Дифференциальная диагностика гепатита C
Дифференцировать ВГC в случаях неясной и схожей клинической симптоматики и изменений в анализах (крови, мочи и т.д.) необходимо с:
- c вирусными гепатитами других групп;
- c заболеваниями, вызывающими развитие желтухи механического характера (желчнокаменная болезнь, опухоль желчного протока, печени, головки поджелудочной железы и т.д., перекрывающая просвет желчных протоков и провоцирующая билиарную гипертензию). В данном случае необходима консультация хирурга;
- c заболеваниями печеночной паренхимы в результате экзогенных либо эндогенных интоксикаций (употребление алкоголя, гепатотоксичных лекарственных препаратов, например, гормонов–глюкортикоидов).
Профилактика
Специфической профилактики, то есть вакцин, не существует вследствие очень высокой изменчивости основных антигенов вируса. Неспецифическая профилактика включает в себя недопущение использования нестерильного инструментария, тщательный контроль здоровья доноров, работу с населением (информирование, проведение школ) о способах передачи вируса, о том, как не допустить заражение.