Говоря о гепатитах, многие знают, что форма A — это болезнь Боткина, которая успешно лечится, и к ней вырабатываются антитела, форма B — опасна и наиболее распространена, а форма C — это долгий хронический и, как правило, бессимптомный процесс. Течение гепатита C (HCV-инфекция), действительно, у 80% пациентов происходит субклинически, поэтому о своем диагнозе человек узнает лишь, когда печень уже имеет фиброзные и цирротические деформации. Однако интенсивность клинической картины, выбор терапии и прогноз определяется генотипом установленной инфекции. Сейчас выделяют 6 генотипов вируса гепатита C, у каждого из которых есть свои подвиды.
Содержание
Что такое вирус гепатита С?
У всех генотипов данной инфекции есть склонность к хроническому и затяжному бессимптомному течению, из-за чего его и прозвали «ласковым убийцей». Этот вирус очень неустойчив в окружающей среде, но в организме человека он способен объединяться с другими вирусами и мутировать. Все это значительно усложняет дифференциальную диагностику и терапию.
Данный вирус распространен повсеместно. Отличается лишь распространенность конкретных генотипов в разных регионах. Однако способы передачи одинаковы и чаще всего подразумевают повреждение кожных покровов. Даже небольшая ранка или царапина — это «открытые входные ворота» для патогена. В связи с этим, заразиться можно в стоматологических кабинетах, маникюрных салонах, во время создания татуировки или пирсинга, если используемые инструменты нестерильны.
Заражение гепатитом С происходит при переливании крови, занесении инфекции в открытую рану, половом контакте, а также во время родов от матери к ребенку. Однако, у 1/3 пациентов причина инфицирования не установлена.
В 90-е годы была зафиксирована особая вспышка заболеваемости из-за некачественной проверки донорской крови. Даже сейчас считается, что порядка 2% доноров в мире являются носителями вируса гепатита C. В последнее время подобных пиков заболеваемости не наблюдается, но существенно картина не изменилась. Уменьшилось лишь число заражений медицинских работников благодаря проведению государственной профилактической программы.
Генотипы и подтипы
Вирус гепатита C отличается отсутствием механизма «резервного восстановления», из-за чего при его размножении происходит изменение генетической информации. Этим объясняется высокая склонность к мутации и наличие большого количества подтипов. Уже обнаружено, что в РНК цепочки вируса присутствует фрагмент, отвечающий за генетические отличия и появление новых подтипов. Ему дали название NS5, и при отличиях порядка 35% выделяется новый подтип. В названии инфекции арабская цифра указывает на генотип, а латинская буква — на его подтип. Сейчас выделяют столько разновидностей HCV-инфекции:
- 1 (a, b);
- 2 (a-d);
- 3 (a-f);
- 4 (a-j);
- 5 (a);
- 6 (a).
Официально выявлено 11 генотипов вируса гепатита C, но медицинский интерес представляют только 6 из них, поскольку именно они вызывают патологическую деструкцию печени.
Исследования генотипов показали существование различных закономерностей. Так, например, при переливании донорской крови люди чаще всего заражаются вирусом HCV 1b. А среди наркозависимых наиболее распространен тип 3a, тогда как 1b встречается реже всего. Примерно у 10% зараженных наблюдается микст–инфекция, например, 1a+2b или 1b+3a и др.
Распространенность генотипов в мире
В мировом масштабе наиболее частыми являются такие генотипы: 1b (~50%), 3a (~20%), 1a (~10%), 2a (~5%). Остальные случаи нетипичны. Но это довольно условные данные, которые подвергаются критике и более точным оценкам. Так, по результатам доклада ВОЗ на 2011 год, статистика по миру имела несколько иное распределение: 1b (~43%), 3a (~46%), 1a (~2%), 2a (~1%), и к тому же наблюдалось высокое распространение микст–инфекции 1b+3a (~8%). Поэтому публикуемые данные условны и действительны лишь некоторый промежуток времени.
Куда более точным фактором анализа является региональная распространенность генотипов:
- в США чаще всего фиксируются типы 1 (a, b);
- в Западной Европе — 1 (a, b) и 2a;
- в Северной Африке — разные подтипы генотипа 4;
- в Южной Африке чаще встречается тип 6;
- в Азии самыми распространенными считаются типы 1 и 3, но и на долю других форм приходится по 10–15% инфицированных;
- в Японии самым частым является тип 1b, из-за чего его даже негласно прозвали «японским».
Распространенность генотипов в РФ
В России чаще всего встречаются генотипы 1 и 3, причем имеются различные статистические данные, собранные посредством многочисленных исследований:
Группа / генотип | 1A | 1B | 2 | 3A | микст | НТ |
---|---|---|---|---|---|---|
в среднем по стране | 3,6% | 51,8% | 2,4% | 22,8% | 1,2% | 18,1% |
среди хронических носителей | 21% | 63% | – | 21% | – | 10,5% |
среди гематологических больных | 4% | 36% | 6% | 22% | 5,3% | 27,2% |
среди больных без заболеваний крови | 2,6% | 33% | 10,3% | 32% | 5,1% | 16,7% |
Обозначения в таблице:
- микст — смешанный гепатит;
- НТ — нетипируемый гепатит.
Под понятием нетипируемого гепатита подразумевается невыявление возбудителя в лабораторных условиях. Это не значит, что он отсутствует. Это значит лишь, что его концентрация в крови человека очень мала. К тому же, лаборатории в РФ, Беларуси и Украине делают упор на выявление «типичных» для этих стран генотипов 1–3. Поэтому у человека, побывавшего в Азии, может находиться в крови незначительное количество вирусов генотипа 4, 5 или 6, но в лаборатории они не будут установлены.
В РФ у женщин чаще встречается генотип 1b (34%), тогда как у мужчин–носителей он фиксируется лишь в 19% случаев. Среди представителей сильного пола превалирует тип 3a (42%), а среди женщин его распространенность почти вдвое меньше (28%).
Интересно, что у людей с хронической формой не выявлены генотипы 2 и микст–инфекции. Это можно объяснить тем, что второй генотип практически не встречается в РФ, поэтому им заражаются люди, часто находящиеся в других странах или получающие донорскую кровь, привезенную из-за границы. А при микст–инфекциях часто наблюдается выраженная острая фаза, которая не может протекать в свойственной для хронических больных субклинической форме.
Клинические особенности «отечественных» генотипов
Течение и прогноз заболевания зависит от физиологического состояния пациента и установленного типа инфекции. В России существует несколько схем терапии, которые разнятся с учетом таких клинических особенностей распространенных генотипов:
1b | 3 (a, b) |
---|---|
|
|
Что касается генотипа 2, который в России встречается гораздо реже, то он легче всего поддается терапии. Она также длится 6–12 месяцев, но вероятность рецидива и развития гепатоцеллюлярной карциномы минимальна.
Отдельно стоит сказать про очень трудно выявляемый тип 3a. Он обладает уникальным свойством бесконтрольного паразитирования, из-за чего может присоединяться к другим генотипам и «прятаться» за ними. К примеру, человек в результате длительного приема противовирусных препаратов излечился от HCV 1b, но вдруг в его организме обнаруживается тип 3a, требующий повторной терапии.
Очень интересные результаты исследований были получены учеными Гарвардского медицинского центра. Они заметили, что при хроническом течении вируса 3a больше 5 лет в организме человека начинают вырабатываться к нему антитела, поэтому противовирусная терапия занимает меньше времени.
Диагностика и лечение
Самым эффективным методом определения вируса и его штамма является генотипирование посредством ПЦР. Но для того, чтобы провести этот анализ, который в частных клиниках обходится недешево, необходимо иметь перечень симптомов и результатов общих исследований, указывающих на вирусную нагрузку. Эффективность ПЦР сейчас составляет 97%, причем при остром течении инфекции возбудителя можно обнаружить в первые же дни активной клинической фазы, что повышает вероятность благоприятного исхода.
В последние годы в России наблюдается снижение встречаемости типа 1b. Но стал чаще фиксироваться гепатит 3a, а также микст–инфекции, среди которых 48% случаев приходится на комбинацию 1b+3a.
Своевременное применение качественной терапии позволяет выйти на ремиссию даже пациентам с опасной формой 1b. Стандартное лечение предполагает применение интерферона и разных видов этого препарата, хотя тестируются и другие лекарства. Более важным является не столько подбор медикаментов, сколько правильное определение дозировок и выбор схемы приема, так как у противовирусных средств широкий список противопоказаний и побочных эффектов.
В частности, были проведены исследования, показавшие, насколько важно выбрать нужную схему при том или ином генотипе HCV-инфекции:
Генотип | Терапия | РВО / ЭЛ | БВО / ЭЛ | ТВО |
---|---|---|---|---|
1 | Пегинтрон + Рибавирин | 100% / 90% | 95% / 47% | *81% |
2 и 3 | 100% / 86% | 92% / 81% | **85% | |
1 | Альтевир + Рибавирин | 90% / 80% | 92% / 45% | *67% |
2 и 3 | 94% / 91% | 98% / 79% | **88% |
В процентном соотношении в таблице указано число пациентов, у которых наблюдались изменения при проведении терапии. Обозначения:
- РВО — ранний вирусологический ответ;
- БВО — быстрый вирусологический ответ;
- ЭЛ — полная элиминация (выведение из клеток больного) вируса;
- ТВО — вирусологический ответ на некотором этапе терапии: (*) — на 48-й неделе и (**) — на 24-й неделе.
Результаты исследования показывают, что даже при опасных формах гепатита C есть хорошие шансы выйти на ремиссию при своевременном лечении.
Профилактика
Вирус гепатита C не передается воздушно-капельным путем. Даже при незащищенном половом контакте вероятность заражения составляет около 5%. Поэтому соблюдая меры профилактики, можно уберечь себя от заражения. Для этого нужно:
- не использовать чужие личные предметы, которые могут быть заражены кровью (зубная щетка, бритва и т.д.);
- проводить косметические и стоматологические процедуры только в салонах и кабинетах с хорошей репутацией;
- во время выполнения маникюра желательно пользоваться личным набором инструментов;
- тщательно обрабатывать антисептиками любые повреждения кожи, даже мелкие царапины;
- пользоваться защитными контрацептивами при сексуальных отношениях с разными партнерами.
Таким образом, защититься от инфекции можно, если ответственно относиться к своему здоровью.