Амилоидозом называют группу заболеваний, при которых вследствие иммунных нарушений образуется амилоид (молекулярная белково-сахаридная структура). Он начинает откладываться в органах, вытесняя здоровые клетки. Болезнь встречается редко (<1%), однако распространенность отдельных ее форм различна. Так, например, первичный амилоидоз встречается втрое реже вторичного, а наследственный чаще наблюдается у евреев и армян. Поскольку причины возникновения заболевания и особенности его прогрессирования доподлинно не изучены, этиологического лечения пока нет.
Изолированный амилоидоз печени встречается очень редко. Самой распространенной считается системная полиорганная форма и нефротическая (изолированное поражение почек).
Содержание
Причины
Нарушение метаболизма белка и клеточных иммунных реакций приводит к дегенерации паренхиматозной ткани, однако почему происходит накопление амилоида, и что этому способствует, пока неизвестно. Медики полагают, что болезнь запускают разные локальные и системные воспаления. Исходя из этиологии и особенностей протекания недуга, применяется такая классификация амилоидоза печени:
Тип | Подтип | Причины и особенности |
---|---|---|
Первичный (AL) | идиопатический | мутационное преобразование иммунных клеток; |
плазмоцитома | опухолевое перерождение B-лимфоцитов; | |
Вторичный (AA) | инфекционный | причинами амилоидоза могут быть хронические системные инфекции: малярия, сифилис, туберкулез; болезни легких, почек и других органов; |
гнойный | длительные нагноения, остеомиелит; | |
язвенный | воспаление органов ЖКТ; | |
опухолевый | лейкоз, лимфогранулематоз; | |
ревматический | спондилоартрит, ревматоидный артрит. | |
Наследственный (AF) | периодический | встречается чаще всего у евреев, арабов и армян; |
английский | это семейный нефропатический амилоидоз; | |
нейропатический | бывает американским, финским и португальским; | |
кардиопатический | распространен среди датчан. | |
Старческий (ASC1) | мозговой | причина: болезнь Альцгеймера; |
сердечный | накопление амилоида в сердечной мышце. | |
Диализный | – | возникает при длительном гемодиализе. |
При вторичном амилоидозе модифицированный белок откладывается в органах, в которых больше всего выражен воспалительный процесс, а затем распространяется на другие системы, приводя к полиорганной недостаточности. Клиническая картина может проявиться через 3–15 лет от начала первичного заболевания.
Диализный амилоидоз развивается у пациентов с дисфункцией почек и болезнями, при которых необходимо регулярно очищать кровь, например, при гемохроматозе. Дело в том, что микроглобулин B2, являющийся основой амилоида, полноценно удаляется только почками. При их дисфункции диализ не поможет, так как мембрана диализатора не способна фильтровать B2. Всего за пару месяцев в крови резко повышается концентрация амилоида, который отправляется в тканевые структуры внутренних органов.
Механизм патологического процесса
Иммунная система — это комплекс молекулярных структур, выводящих из организма чужеродные агенты, опухолевые и «старые» кровяные клетки. Они расположены в селезенке, костном мозге, тимусе и пейеровых бляшках (скопления лимфоидных тканевых структур на стенках кишечника). В обезвреживании и выведении вирусов, бактерий и мутагенов участвуют моноциты, базофилы, нейтрофилы и эозинофилы. Но основными защитниками организма являются B- и T-лимфоциты, поскольку они не просто борются с инфекциями, но и управляют работой всей иммунной системы.
Именно поэтому нарушение внутриклеточного обмена (аминокислотного и белкового) в лимфатических клетках приводит к ряду аутоиммунных процессов. Сталкиваясь с чужеродными агентами, B-лимфоциты взаимодействуют с их белковыми оболочками, связывая молекулярные компоненты и уничтожая патогенную клетку. В результате идиопатических нарушений иммунная система начинает враждебно воспринимать здоровые гепатоциты и активно с ними борется.
В некоторых исследованиях было отмечено влияние вирусных гепатитов в патогенезе амилоидоза. Оказалось, что HBV-, HCV- и HDV-инфекции способны видоизменять белки в мембранах клеток печени, вызывая гепатотропный иммунный ответ. Гистологическая картина определяется видом болезни:
- интралобулярный — амилоид накапливается вблизи печеночных балок, приводя к их сдавливанию и атрофии; скопления амилоида окружают и «замуровывают» гепатоциты, угнетая питание клеток и вызывая их некроз;
- перипортальный — амилоид откладывается в строме портальных трактов и сосудах, приводя к нарушению питания всех гепатоцитов, что обуславливает их сморщивание и постепенное отмирание;
- смешанный — наблюдается массивное отложение амилоида, угнетающее функционирование всей печени.
При системном амилоидозе, характерным признаком которого является и поражение печени, амилоид сначала откладывается в центрах долек, а затем на периферии клеток и вблизи сосудов.
Морфогенез амилоидоза печени типичен: орган отекает, из-за чего увеличивается в размерах, приобретает деревянистую плотность и сальный гладкий вид. Хотя сосуды, клетки и желчные протоки сдавливаются, при пальпации печень безболезненна и характерная симптоматика может долгое время не проявляться.
Симптомы
Клиническая картина амилоидоза печени протекает бессимптомно либо имеет едва заметные признаки. Единственное, что можно обнаружить во время осмотра — это увеличение печени и селезенки, наблюдаемое у 33–100% пациентов (по данным разных авторов). Желтуха возникает лишь у 5% больных и только на поздней стадии развития недуга, когда появляются другие признаки печеночно-клеточной недостаточности. В это время возможно общее ухудшение состояния, сопряженное со слабостью, утомляемостью, головокружением, болями в спине и сердце, отеками, ухудшением состояния кожи (сыпь, угри, крапивница) и другими признаками нарушения функции печени.
Скачки кровяного давления могут быть обусловлены тем, что амилоид сдавливает воротную вену. Вся кровь, циркулирующая в организме, сначала попадает к гепатоцитам через воротную вену, где очищается, а затем вновь попадает в кровоток. При сдавливании печеночных сосудов расширяются вены других органов, из-за чего развивается портальная гипертензия. В случае их разрыва начинается геморрагический синдром — кровотечения в ЖКТ, вызывающие асцит (скопление воспаленной жидкости в брюшной полости), диарею и рвоту с кровью.
Стоит отметить отличительные особенности клинической картины наследственного амилоидоза внутренних органов, в частности, печени:
- периодический — этот тип также называют «средиземноморской лихорадкой», при которой ярко выражены катаральные симптомы: проливной пот, жар до 39ºС, головные боли, ломота в мышцах, костях и суставах. Наблюдается воспаление серозных и синовиальных оболочек, а также эмоциональные нарушения: апатия, депрессия;
- нефропатический (английский) — проявляется сильная крапивница, нарушение слуха и лихорадка;
- нейропатический — возникают нарушения ЦНС. В этой группе выделяют такую классификацию амилоидоза: финский (поражение ЦНС, роговицы глаза и почек), американский (поражение нервов рук), португальский (поражение нервов ног);
- кардиопатический — клинические проявления аналогичны генерализованной форме.
Клиническая картина любой формы амилоидоза проявляется интенсивнее у людей преклонного возраста.
Диагностика
Симптоматически заподозрить амилоидоз печени практически невозможно, поскольку увеличение ее размеров может указывать на самые разные и более распространенные болезни. Отправной точкой для детального обследования является общий и биохимический анализ крови. При амилоидозе понижаются эритроциты, тромбоциты и гемоглобин, а лейкоциты и СОЭ повышаются, что характерно для любых видов воспалений. Самыми важными являются показатели печеночных трансаминаз:
- АлАт/АсАт — их концентрация резко повышается при наступлении печеночно-клеточной недостаточности;
- общий билирубин — его уровень повышается при масштабном накоплении амилоида в печени;
- непрямой билирубин — повышается при одновременном воспалении гепатоцитов и нарушении синтеза желчи;
- прямой билирубин — повышается при сдавливании печеночных сосудов и желчных протоков.
Обязательным является УЗИ, позволяющее определить степень отекания печени, уплотнение селезенки, наличие кист и крупных фракций амилоида вблизи воротной вены. Для более детального исследования морфологии печени проводится КТ или МРТ. Дополнительно назначаются другие тесты для определения возможной первопричины иммунных нарушений: ревматоидного артрита, малярии, лейкоза и др. Если была установлена первичность амилоидоза печени, то делается генетический анализ на предмет наличия мутации хромосом. При выявлении наследственной формы болезни тест проводится всем близким родственникам пациента с целью ранней диагностики.
Подтверждение диагноза сейчас проводится с помощью биопсии, чувствительность и достоверность которой составляет более 90%. Забор биоптата происходит под местной анестезией посредством стерильной операционной иглы. Его обрабатывают раствором Люголя (йодид калия) и 10%-ной серной кислотой. Амилоидные вкрапления, присутствующие в биоматериале, окрашиваются в зеленый, фиолетовый или синий цвет. Интересно, что молекулярная структура амилоида имеет различия при разных формах болезни, из-за чего биоптат может иметь разный окрас. Более точной считается реакция на краситель «красный конго», при котором образец печени приобретает ярко-красный цвет.
Лечение препаратами
Основной терапией остается притупление гепатотропного действия иммунных клеток с помощью иммуносупрессивных препаратов. В качестве поддерживающей терапии показана диета, прием гепатопротекторов и витаминов. Также может быть назначен диализ и пересадка печени при локальном поражении. Лечение амилоидоза печени включает в себя основную («этиологическую») и симптоматическую терапию:
«Этиологические» препараты
Стероидные | Дексаметазон |
|
Медрол | ||
Преднизолон | ||
Противоопухолевые | Мелфалан |
|
Аминохинолиновые | Хлорохин | угнетают скорость синтеза ДНК, лейкоцитов и амилоида. |
Делагил | ||
Противоподагрические | Колхицин | снижают выработку амилоидных фракций; наиболее эффективны при первичной форме. |
Гидролизаты печени | Сирепар | это гепатопротекторы, изготовленные на основе печени крупного рогатого скота. |
Прогепар |
При вторичном амилоидозе обязательно проводится лечение основного заболевания, вызвавшего иммунные нарушения: вирусный гепатит, паразитарная инвазия, артрит, туберкулез, аутоиммунный гепатит.
Симптоматические препараты
Детоксикационные | Раствор Рингера | стимулируют очищение крови от токсинов. |
Энтеросорбенты | Полисорб | улучшают работу кишечника и усиливают выведение отмерших клеток. |
Энтеросгель | ||
Гепатопротекторы | Эссенциале |
|
Карсил | ||
Гептрал | ||
Цитостатики | Циклофосфан | предотвращают рост клеток, способных перерождаться в онкологию. |
Метотрексат | ||
Антигистаминные | Супрастин | не только угнетают аллергические симптомы, но и подавляют аутоиммунные реакции. |
Диазолин | ||
Мочегонные | Фуросемид | предотвращают отекание печени и селезенки. |
Индопрес | ||
Препараты калия | Оротат калия |
|
Аспаркам |
Госпитализация проводится при системном полиорганном воспалении, гнойно-инфекционных процессах, внутренних кровотечениях, выраженной анемии и печеночной недостаточности.
Народные средства
Народная медицина, предлагающая лечить печень травяными отварами и настоями, оказывает поддерживающее действие, но не является самостоятельной терапией. Для замедления патологического процесса можно использовать такие рецепты:
- рябина + черника — свежие или сухие ягоды нужно залить горячей водой (1 л на 200 г ягод) и поставить настаиваться 30–60 минут, лучше всего, в термосе; готовый отвар надо принимать трижды в день по полстакана перед едой;
- ягоды можжевельника — 1 столовая ложка сухих ягод заливается литром кипятка и настаивается 4 часа; пить отвар надо трижды в день до еды по 1 столовой ложке;
- овес — заливается 70%-ным спиртом и настаивается 2–4 недели; принимать настойку нужно трижды в день, разбавляя ее водой (100 мл на 1 чайную ложку настойки);
- крапива — 4 столовые ложки сухой крапивы заливаются ½ л воды и настаиваются 2 часа; принимать отвар надо до еды по 100 мл;
- противовоспалительный сбор —– нужно залить литром кипятка сбор из цветов ромашки, бессмертника, березовых почек и зверобоя; берется по 200 г каждого растения; настаивать отвар нужно 5 часов, а принимать по одному стакану в теплом виде перед сном.
Народные средства не оказывают прямого лечебного действия, однако подавляют симптомы амилоидоза печени. Используемые растительные экстракты обладают противовоспалительным, желчегонным, антигистаминным и общетонизирующим действием. Поэтому применение их в комплексной терапии не помешает.
Диета
Правильное питание препятствует развитию печеночных воспалений и предотвращает дальнейшую дегенерацию гепатоцитов. Поэтому оно является и профилактикой, и частью лечения первичного и вторичного амилоидоза. Лечебный рацион составляется индивидуально, поскольку многое зависит от характера поражения внутренних органов.
К примеру, при изолированном амилоидозе печени рекомендована классическая диета Певзнера (стол № 5), когда снижаются жиры, а калорийность питания сохраняется за счет углеводов (300 г в сутки) и белков (80–120 г). Если печеночному поражению сопутствует нефротический синдром, то потребление белка необходимо резко снизить до 20–40 г в сутки, поэтому общий рацион будет лишь отдаленно напоминать диету № 5. При полиорганной недостаточности режим питания составляется индивидуально лечащим врачом.
Лечение диализом
Некоторым пациентам рекомендовано применять перитонеальный диализ, при котором под местной или общей анестезией в брюшной полости устанавливается катетер. Через него в организм вводится 2 л диализирующего раствора, он остается там 6–10 часов, после чего сливается и заменяется новым. Преимуществом такого метода очистки крови является возможность выведения B2-микроглобулинов, способных вызывать отдельные формы амилоидоза, и удобство процедуры. Замена раствора занимает всего полчаса, требует минимум усилий и проводится амбулаторно.
Диализ — это лишь временная мера, позволяющая очистить печень и кровоток от побочных продуктов метаболизма. Такое лечение нельзя назвать этиологическим.
Прогноз
Выживаемость пациента с печеночным амилоидозом зависит от степени запущенности пищеварительной железы. Если амилоидные фракции почти не нарушают ее функционирование, то прогноз благоприятный. С помощью иммуносупрессии и гепатопротекторов можно продлить жизнь на 5–20 лет. Но в случае развития портальной гипертензии возникает ряд осложнений в виде асцита, внутренних кровотечений и печеночной недостаточности. Выживаемость таких пациентов составляет не больше двух лет.
Отмечено, что даже при длительном протекании генерализованного амилоидоза печеночная недостаточность наблюдается редко, что, по-видимому, обусловлено способностью печени к восстановлению.
При изолированном амилоидозе печени прогноз благоприятнее, поскольку снижен риск полиорганной недостаточности, и болезнь представляет собой опухоль из амилоида. В этом случае возможна резекция части печени и пересадка органа. И хотя хирургическое вмешательство сопряжено с подавлением иммунных функций, такую терапию нельзя назвать этиологической.
Выживаемость пациента также зависит от формы амилоидоза:
- генерализованный (с поражением печени) — двухлетняя выживаемость 51%, пятилетняя — 16%, десятилетняя — 5%; если вместе с печеночной развивается сердечная недостаточность, то смерть наступает в ближайшие 2 месяца;
- наследственный — при развитии болезни в детстве смерть наступает в течение 2–5 лет после клинического начала;
- вторичный — прогноз зависит от вида первичной инфекции и состояния внутренних органов;
- первичный — летальный исход наступает в ближайшие 2–10 лет.
Женщины с амилоидозом любых форм живут дольше. По статистике, болезнь развивается вдвое чаще у мужчин.
Профилактика
Поскольку амилоидоз остается до конца не изученным заболеванием, эффективные меры профилактики пока не разработаны. Можно лишь своевременно лечить хронические заболевания с помощью антибактериальной или противовирусной терапии для предотвращения вторичного амилоидоза. Что касается наследственной формы, то доктора советуют женщинам с данным заболеванием делать генетический тест плода на раннем сроке (до 22-й недели). При наличии аномальных генов рекомендуется прервать беременность.