Виды амилоидоза печени и его лечение

Амилоидозом называют группу заболеваний, при которых вследствие иммунных нарушений образуется амилоид (молекулярная белково-сахаридная структура). Он начинает откладываться в органах, вытесняя здоровые клетки. Болезнь встречается редко (<1%), однако распространенность отдельных ее форм различна. Так, например, первичный амилоидоз встречается втрое реже вторичного, а наследственный чаще наблюдается у евреев и армян. Поскольку причины возникновения заболевания и особенности его прогрессирования доподлинно не изучены, этиологического лечения пока нет.

Амилоидоз

Изолированный амилоидоз печени встречается очень редко. Самой распространенной считается системная полиорганная форма и нефротическая (изолированное поражение почек).

Причины

Нарушение метаболизма белка и клеточных иммунных реакций приводит к дегенерации паренхиматозной ткани, однако почему происходит накопление амилоида, и что этому способствует, пока неизвестно. Медики полагают, что болезнь запускают разные локальные и системные воспаления. Исходя из этиологии и особенностей протекания недуга, применяется такая классификация амилоидоза печени:

ТипПодтипПричины и особенности
Первичный (AL)идиопатическиймутационное преобразование иммунных клеток;
плазмоцитомаопухолевое перерождение B-лимфоцитов;
Вторичный (AA)инфекционныйпричинами амилоидоза могут быть хронические системные инфекции: малярия, сифилис, туберкулез; болезни легких, почек и других органов;
гнойныйдлительные нагноения, остеомиелит;
язвенныйвоспаление органов ЖКТ;
опухолевыйлейкоз, лимфогранулематоз;
ревматическийспондилоартрит, ревматоидный артрит.
Наследственный (AF)периодическийвстречается чаще всего у евреев, арабов и армян;
английскийэто семейный нефропатический амилоидоз;
нейропатическийбывает американским, финским и португальским;
кардиопатическийраспространен среди датчан.
Старческий (ASC1)мозговойпричина: болезнь Альцгеймера;
сердечныйнакопление амилоида в сердечной мышце.
Диализныйвозникает при длительном гемодиализе.

При вторичном амилоидозе модифицированный белок откладывается в органах, в которых больше всего выражен воспалительный процесс, а затем распространяется на другие системы, приводя к полиорганной недостаточности. Клиническая картина может проявиться через 3–15 лет от начала первичного заболевания.

Диализный амилоидоз развивается у пациентов с дисфункцией почек и болезнями, при которых необходимо регулярно очищать кровь, например, при гемохроматозе. Дело в том, что микроглобулин B2, являющийся основой амилоида, полноценно удаляется только почками. При их дисфункции диализ не поможет, так как мембрана диализатора не способна фильтровать B2. Всего за пару месяцев в крови резко повышается концентрация амилоида, который отправляется в тканевые структуры внутренних органов.

Механизм патологического процесса

Иммунная система — это комплекс молекулярных структур, выводящих из организма чужеродные агенты, опухолевые и «старые» кровяные клетки. Они расположены в селезенке, костном мозге, тимусе и пейеровых бляшках (скопления лимфоидных тканевых структур на стенках кишечника). В обезвреживании и выведении вирусов, бактерий и мутагенов участвуют моноциты, базофилы, нейтрофилы и эозинофилы. Но основными защитниками организма являются B- и T-лимфоциты, поскольку они не просто борются с инфекциями, но и управляют работой всей иммунной системы.

Именно поэтому нарушение внутриклеточного обмена (аминокислотного и белкового) в лимфатических клетках приводит к ряду аутоиммунных процессов. Сталкиваясь с чужеродными агентами, B-лимфоциты взаимодействуют с их белковыми оболочками, связывая молекулярные компоненты и уничтожая патогенную клетку. В результате идиопатических нарушений иммунная система начинает враждебно воспринимать здоровые гепатоциты и активно с ними борется.

В некоторых исследованиях было отмечено влияние вирусных гепатитов в патогенезе амилоидоза. Оказалось, что HBV-, HCV- и HDV-инфекции способны видоизменять белки в мембранах клеток печени, вызывая гепатотропный иммунный ответ. Гистологическая картина определяется видом болезни:

  • интралобулярный — амилоид накапливается вблизи печеночных балок, приводя к их сдавливанию и атрофии; скопления амилоида окружают и «замуровывают» гепатоциты, угнетая питание клеток и вызывая их некроз;
  • перипортальный — амилоид откладывается в строме портальных трактов и сосудах, приводя к нарушению питания всех гепатоцитов, что обуславливает их сморщивание и постепенное отмирание;
  • смешанный — наблюдается массивное отложение амилоида, угнетающее функционирование всей печени.

При системном амилоидозе, характерным признаком которого является и поражение печени, амилоид сначала откладывается в центрах долек, а затем на периферии клеток и вблизи сосудов.

амилоидоз

Морфогенез амилоидоза печени типичен: орган отекает, из-за чего увеличивается в размерах, приобретает деревянистую плотность и сальный гладкий вид. Хотя сосуды, клетки и желчные протоки сдавливаются, при пальпации печень безболезненна и характерная симптоматика может долгое время не проявляться.

Симптомы

Клиническая картина амилоидоза печени протекает бессимптомно либо имеет едва заметные признаки. Единственное, что можно обнаружить во время осмотра — это увеличение печени и селезенки, наблюдаемое у 33–100% пациентов (по данным разных авторов). Желтуха возникает лишь у 5% больных и только на поздней стадии развития недуга, когда появляются другие признаки печеночно-клеточной недостаточности. В это время возможно общее ухудшение состояния, сопряженное со слабостью, утомляемостью, головокружением, болями в спине и сердце, отеками, ухудшением состояния кожи (сыпь, угри, крапивница) и другими признаками нарушения функции печени.

Скачки кровяного давления могут быть обусловлены тем, что амилоид сдавливает воротную вену. Вся кровь, циркулирующая в организме, сначала попадает к гепатоцитам через воротную вену, где очищается, а затем вновь попадает в кровоток. При сдавливании печеночных сосудов расширяются вены других органов, из-за чего развивается портальная гипертензия. В случае их разрыва начинается геморрагический синдром — кровотечения в ЖКТ, вызывающие асцит (скопление воспаленной жидкости в брюшной полости), диарею и рвоту с кровью.

Стоит отметить отличительные особенности клинической картины наследственного амилоидоза внутренних органов, в частности, печени:

  • периодический — этот тип также называют «средиземноморской лихорадкой», при которой ярко выражены катаральные симптомы: проливной пот, жар до 39ºС, головные боли, ломота в мышцах, костях и суставах. Наблюдается воспаление серозных и синовиальных оболочек, а также эмоциональные нарушения: апатия, депрессия;
  • нефропатический (английский) — проявляется сильная крапивница, нарушение слуха и лихорадка;
  • нейропатический  — возникают нарушения ЦНС. В этой группе выделяют такую классификацию амилоидоза: финский (поражение ЦНС, роговицы глаза и почек), американский (поражение нервов рук), португальский (поражение нервов ног);
  • кардиопатический — клинические проявления аналогичны генерализованной форме.

Клиническая картина любой формы амилоидоза проявляется интенсивнее у людей преклонного возраста.

Диагностика

Симптоматически заподозрить амилоидоз печени практически невозможно, поскольку увеличение ее размеров может указывать на самые разные и более распространенные болезни. Отправной точкой для детального обследования является общий и биохимический анализ крови. При амилоидозе понижаются эритроциты, тромбоциты и гемоглобин, а лейкоциты и СОЭ повышаются, что характерно для любых видов воспалений. Самыми важными являются показатели печеночных трансаминаз:

  • АлАт/АсАт — их концентрация резко повышается при наступлении печеночно-клеточной недостаточности;
  • общий билирубин — его уровень повышается при масштабном накоплении амилоида в печени;
  • непрямой билирубин — повышается при одновременном воспалении гепатоцитов и нарушении синтеза желчи;
  • прямой билирубин — повышается при сдавливании печеночных сосудов и желчных протоков.

Обязательным является УЗИ, позволяющее определить степень отекания печени, уплотнение селезенки, наличие кист и крупных фракций амилоида вблизи воротной вены. Для более детального исследования морфологии печени проводится КТ или МРТ. Дополнительно назначаются другие тесты для определения возможной первопричины иммунных нарушений: ревматоидного артрита, малярии, лейкоза и др. Если была установлена первичность амилоидоза печени, то делается генетический анализ на предмет наличия мутации хромосом. При выявлении наследственной формы болезни тест проводится всем близким родственникам пациента с целью ранней диагностики.

Подтверждение диагноза сейчас проводится с помощью биопсии, чувствительность и достоверность которой составляет более 90%. Забор биоптата происходит под местной анестезией посредством стерильной операционной иглы. Его обрабатывают раствором Люголя (йодид калия) и 10%-ной серной кислотой. Амилоидные вкрапления, присутствующие в биоматериале, окрашиваются в зеленый, фиолетовый или синий цвет. Интересно, что молекулярная структура амилоида имеет различия при разных формах болезни, из-за чего биоптат может иметь разный окрас. Более точной считается реакция на краситель «красный конго», при котором образец печени приобретает ярко-красный цвет.

Лечение препаратами

Основной терапией остается притупление гепатотропного действия иммунных клеток с помощью иммуносупрессивных препаратов. В качестве поддерживающей терапии показана диета, прием гепатопротекторов и витаминов. Также может быть назначен диализ и пересадка печени при локальном поражении. Лечение амилоидоза печени включает в себя основную («этиологическую») и симптоматическую терапию:

«Этиологические» препараты

СтероидныеДексаметазон
  • снижают синтез лимфоцитов;
  • угнетают транспортировку лейкоцитов в очаг воспаления;
  • замедляют иммунные реакции.
Медрол
Преднизолон
ПротивоопухолевыеМелфалан
  • снижают синтез белка в ДНК;
  • замедляют синтез амилоида.
АминохинолиновыеХлорохинугнетают скорость синтеза ДНК, лейкоцитов и амилоида.
Делагил
ПротивоподагрическиеКолхицинснижают выработку амилоидных фракций; наиболее эффективны при первичной форме.
Гидролизаты печениСирепарэто гепатопротекторы, изготовленные на основе печени крупного рогатого скота.
Прогепар

При вторичном амилоидозе обязательно проводится лечение основного заболевания, вызвавшего иммунные нарушения: вирусный гепатит, паразитарная инвазия, артрит, туберкулез, аутоиммунный гепатит.

Симптоматические препараты

ДетоксикационныеРаствор Рингерастимулируют очищение крови от токсинов.
ЭнтеросорбентыПолисорбулучшают работу кишечника и усиливают выведение отмерших клеток.
Энтеросгель
ГепатопротекторыЭссенциале
  • восстанавливают мембраны гепатоцитов;
  • угнетают воспалительные процессы;
  • защищают здоровые клетки от иммунной атаки (также полезны витамины B).
Карсил
Гептрал
ЦитостатикиЦиклофосфанпредотвращают рост клеток, способных перерождаться в онкологию.
Метотрексат
АнтигистаминныеСупрастинне только угнетают аллергические симптомы, но и подавляют аутоиммунные реакции.
Диазолин
МочегонныеФуросемидпредотвращают отекание печени и селезенки.
Индопрес
Препараты калияОротат калия
  • препятствуют вымыванию калия;
  • снижают мышечную слабость;
  • улучшают работу сердца.
Аспаркам

Госпитализация проводится при системном полиорганном воспалении, гнойно-инфекционных процессах, внутренних кровотечениях, выраженной анемии и печеночной недостаточности.

Народные средства

Народная медицина, предлагающая лечить печень травяными отварами и настоями, оказывает поддерживающее действие, но не является самостоятельной терапией. Для замедления патологического процесса можно использовать такие рецепты:

  • рябина + черника — свежие или сухие ягоды нужно залить горячей водой (1 л на 200 г ягод) и поставить настаиваться 30–60 минут, лучше всего, в термосе; готовый отвар надо принимать трижды в день по полстакана перед едой;
  • ягоды можжевельника — 1 столовая ложка сухих ягод заливается литром кипятка и настаивается 4 часа; пить отвар надо трижды в день до еды по 1 столовой ложке;
  • овес — заливается 70%-ным спиртом и настаивается 2–4 недели; принимать настойку нужно трижды в день, разбавляя ее водой (100 мл на 1 чайную ложку настойки);
  • крапива — 4 столовые ложки сухой крапивы заливаются ½ л воды и настаиваются 2 часа; принимать отвар надо до еды по 100 мл;
  • противовоспалительный сбор —– нужно залить литром кипятка сбор из цветов ромашки, бессмертника, березовых почек и зверобоя; берется по 200 г каждого растения; настаивать отвар нужно 5 часов, а принимать по одному стакану в теплом виде перед сном.

Народные средства не оказывают прямого лечебного действия, однако подавляют симптомы амилоидоза печени. Используемые растительные экстракты обладают противовоспалительным, желчегонным, антигистаминным и общетонизирующим действием. Поэтому применение их в комплексной терапии не помешает.

Диета

Правильное питание препятствует развитию печеночных воспалений и предотвращает дальнейшую дегенерацию гепатоцитов. Поэтому оно является и профилактикой, и частью лечения первичного и вторичного амилоидоза. Лечебный рацион составляется индивидуально, поскольку многое зависит от характера поражения внутренних органов.

К примеру, при изолированном амилоидозе печени рекомендована классическая диета Певзнера (стол № 5), когда снижаются жиры, а калорийность питания сохраняется за счет углеводов (300 г в сутки) и белков (80–120 г). Если печеночному поражению сопутствует нефротический синдром, то потребление белка необходимо резко снизить до 20–40 г в сутки, поэтому общий рацион будет лишь отдаленно напоминать диету № 5. При полиорганной недостаточности режим питания составляется индивидуально лечащим врачом.

Лечение диализом

Некоторым пациентам рекомендовано применять перитонеальный диализ, при котором под местной или общей анестезией в брюшной полости устанавливается катетер. Через него в организм вводится 2 л диализирующего раствора, он остается там 6–10 часов, после чего сливается и заменяется новым. Преимуществом такого метода очистки крови является возможность выведения B2-микроглобулинов, способных вызывать отдельные формы амилоидоза, и удобство процедуры. Замена раствора занимает всего полчаса, требует минимум усилий и проводится амбулаторно.

Диализ — это лишь временная мера, позволяющая очистить печень и кровоток от побочных продуктов метаболизма. Такое лечение нельзя назвать этиологическим.

Лечение диализом

Прогноз

Выживаемость пациента с печеночным амилоидозом зависит от степени запущенности пищеварительной железы. Если амилоидные фракции почти не нарушают ее функционирование, то прогноз благоприятный. С помощью иммуносупрессии и гепатопротекторов можно продлить жизнь на 5–20 лет. Но в случае развития портальной гипертензии возникает ряд осложнений в виде асцита, внутренних кровотечений и печеночной недостаточности. Выживаемость таких пациентов составляет не больше двух лет.

Отмечено, что даже при длительном протекании генерализованного амилоидоза печеночная недостаточность наблюдается редко, что, по-видимому, обусловлено способностью печени к восстановлению.

При изолированном амилоидозе печени прогноз благоприятнее, поскольку снижен риск полиорганной недостаточности, и болезнь представляет собой опухоль из амилоида. В этом случае возможна резекция части печени и пересадка органа. И хотя хирургическое вмешательство сопряжено с подавлением иммунных функций, такую терапию нельзя назвать этиологической.

 

Выживаемость пациента также зависит от формы амилоидоза:

  • генерализованный (с поражением печени) — двухлетняя выживаемость 51%, пятилетняя — 16%, десятилетняя — 5%; если вместе с печеночной развивается сердечная недостаточность, то смерть наступает в ближайшие 2 месяца;
  • наследственный — при развитии болезни в детстве смерть наступает в течение 2–5 лет после клинического начала;
  • вторичный — прогноз зависит от вида первичной инфекции и состояния внутренних органов;
  • первичный — летальный исход наступает в ближайшие 2–10 лет.

Женщины с амилоидозом любых форм живут дольше. По статистике, болезнь развивается вдвое чаще у мужчин.

Профилактика

Поскольку амилоидоз остается до конца не изученным заболеванием, эффективные меры профилактики пока не разработаны. Можно лишь своевременно лечить хронические заболевания с помощью антибактериальной или противовирусной терапии для предотвращения вторичного амилоидоза. Что касается наследственной формы, то доктора советуют женщинам с данным заболеванием делать генетический тест плода на раннем сроке (до 22-й недели). При наличии аномальных генов рекомендуется прервать беременность.